国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例诊疗 方案(试行 1-7 版)》中关于重症和危重症的主要治疗方案为呼吸支持治疗，但 现有国家指南均未提出具体的监测和实施指标，更没有儿童的呼吸支持治疗标 准，中华医学会重症医学分会在国家卫生健康委专家组的指导下，结合国内外 急性呼吸窘迫综合征(ards)治疗流程，制定重症新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，covid-19)呼吸治疗流程专家建议，但该流程在儿童 covid-19 中应用要结合儿童特点合理应用。由于儿童重症病例报告不多，临 床实践有限，为了更好地指导儿童重症 covid-19 的救治，应提出针对儿童病 理生理特点的有效的呼吸支持策略，特组织国内儿童重症专家结合成人呼吸支 持方案，及以往严重急性呼吸综合征(sars)冠状病毒(sars-cov)和甲型 h1n1 流 感、禽流感等病毒性肺炎的呼吸支持治疗经验，指出儿童和成人策略的异同之 处，以供儿科医师救治重症及危重患儿参考。
1 评估指标的评价
目前国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例 诊疗方案(试行)》对于重症、危重症提出需要积极氧疗和机械通气治疗，特别 指出加热湿化经鼻高流量(hhfnc)或无创通气(niv)治疗时需密切观察 2 h，病 情无改善或不能耐受时应及时行气管插管进行有创机械通气;但未提及具体的 客观评估指标。中华医学会重症医学分会制定成人 hhfnc 评估指标除改良氧合 指数{动脉血氧分压[pa(o2)]/吸入氧浓度(fio2)，p/f}外增加呼吸速率氧合指数 (rox)[1]，rox 指数=血氧饱和度(spo2)/[fio2×呼吸频率(rr)]，并参照相关文 献推荐的具体数值来决定氧疗支持的具体方案[2]，但是儿科患者不同年龄的 rr 正常值不同，故 rox 指数在国内儿科重症监护室(picu)并不普及，目前也无 rox 指数评价呼吸支持程度的相关研究，但儿童重症 covid-19 和成人有相似 的临床特点，即呼吸困难、顽固性低氧血症和急性窘迫呼吸综合征(pards)等， 因此我们也推荐将 p/f 作为主要评价指标，同时参考 rox 指数中的 spo2、fio2 和 rr 来评估严重度，根据不同年龄 rr 对照 rox 指数做相应推算，但没有儿童 临床随机对照试验，只能给临床及时采取相应的呼吸支持方式提供参考。儿童 重症肺炎 rr 增快参照世界卫生组织(who)推荐数值[3]，<2 月龄，rr≥60 次/min; 2~12 个月龄，rr≥50 次/min;12 个月~5 岁，rr≥40 次/min;>5 岁，rr≥30 次/min。将成人 2.85≤rox 指数<3.85[2]按儿童不同年龄段 rr 数值进行换算，根 据公式 rox 指数=spo2/[fio2×rr]计算后结果大概为:<2 月龄，1.40≤rox 指 数<1.90; 2~12 个月龄，1.70≤rox 指数<2.30;12 个月~5 岁，2.10≤rox 指 数<2.89;>5 岁，2.85≤rox 指数<3.85。
此外，p/f 指标一定要结合影像学等综合判断氧合障碍的原因，若影像学 如肺 ct 或胸片与 p/f 不一致时，要注意有无痰栓、塑型或肺梗死、肺气漏、心 力衰竭等，并相应调整治疗和呼吸支持策略。
2 病情分级
目前已公布的大多数诊疗方案，关于病情分级，均采用了轻型、普通型、 重型、危重型来进行评估。因为儿童 pards 的分级采用 p/f 或氧饱和度指数 (osi)，但 p/f 和 osi 均离不开呼吸机参数，在判断病情时临床上很难操作。因 此，儿童重症 covid-19 可参照成人 ards[1]，按 p/f 病情分级为轻度[200 mmhg
g=0.133 kpa)]、中度(100 mmhg
3 呼吸支持策略
3.1 鼻导管、面罩、hhfnc
p/f 在 200~300 mmhg 初始实施鼻导管、面罩给氧，如呼吸平稳且 spo2≥93%可继续观察。鼻导管吸氧氧浓度不固定，干燥和未加热湿化气体会影 响黏膜纤毛的清除功能，在使用上习惯限制氧流量在 2 l/min 以内[4]。使用面罩 吸氧或正压通气易导致皮肤破损、眼睛刺激、影响饮食和咳痰。与成人相比， 婴儿及新生儿由于新陈代谢旺盛、氧耗大、功能残气量小、闭合容量大而易导 致气道塌陷[5]，所以更易发生低氧血症。hhfnc 弥补了这些缺陷，给患儿提供加 温至 37 °c，湿化达到 100%，吸入氧体积分数可调范围 0.21~1.00，流量可达 60~80 l/min，能产生一定气道正压的呼吸支持。但高氧对儿童不良反应较成 人更加明显，因此当患儿病情稳定时，维持 94%~ 98%(安静情况下 93%~97%) 的外周 spo2 为目标是合理的。同时必须仔细评估患儿的辅助呼吸肌运动情况、 呼吸频率及节律，由于儿童辅助呼吸肌储备能力较成人弱，需要应用较成人更 积极的通气支持以减少患儿的呼吸做功，而不是只增加 fio2。
进行 hhfnc 时 fio2 可根据病情合理调节，流速根据患儿体质量设定，一般 初始设置 2 l/(kg·min)，再根据患儿呼吸做功及经皮血氧饱和度、血气分析 结果等调节流速，应用于较大儿童时流速最高可达到 60 l/min[6]。有研究报道 hhfnc 导致患儿腹胀，提示在有腹腔内疾病的患儿中应用时需谨慎[7,8]。
3.2 无创辅助通气
无创通气的方式推荐无创持续正压通气(n-cpap)和双水平正压通气(bi- pap)，此观点与成人一致[1]，通常情况下儿童耐受良好，但依从性较成人差，可 能增加 niv 实施的困难和降低 niv 的效果。鉴于前述儿童呼吸生理特点及对高 氧损伤的易感性，出现呼吸做功增加，一般呼吸处置(吸痰、吸氧等)无法缓 解，无法实施有效 hhfnc 时，应尽早采用无创通气。可以采用呼气末正压通气 (peep)纠正低氧血症，尽量不要仅仅提高 fio2。儿科医师必须提前做好有创通 气的准备。成人是观察 2 h 后潮气量(vt)>12 ml/kg[9]，改为有创通气，儿童 niv 过程可能时有漏气、vt 计算有难度，需结合呼吸困难程度及血氧情况综合 判断，可能观察的时间更短。cpap 压力:4~6 cmh2o(1 cmh2o=0.098 kpa)。 bi-pap 参数吸气相气道正压(ipap):12~15 cmh2o，呼气相气道正压(epap): 4~6 cmh2o，rr:20~30 次/min，吸气时间:新生儿 0.3~0.6 s，婴幼儿 0.4~0.8 s，年长儿 0.8~1.0 s。
对于危重型患者，一旦满足以下条件应尽早行气管插管，成人的标准是 p/f<150 mmhg;儿童由于心肺功能较成人差，对缺氧更加敏感，更易导致脑损 伤等器官功能障碍，认为 p/f<200 mmhg 就要结合有无明显呼吸困难、spo2 等综 合评价，考虑是否尽早行气管插管。此外成人合并基础疾病患者应尽早行气管
3.3 有创机械通气
3.3.1 适应证
插管，儿童若合并基础疾病或某些先天性疾病，如先天性心脏病等建议放宽气 管插管指征。
3.3.2 呼吸机参数的设定
(1)vt 与平台压:成人推荐 ards 患者机械通气时应限制 vt≤7 ml/kg 和平 台压≤30 cmh2o[10]。以应变为导向的小 vt 设置可能更为合理，但缺乏儿科数 据，仍强烈建议采用以小 vt 为中心的低 pplat 和恰当水平的 peep 等肺保护性 机械通气策略通气。此点与成人观点一致，儿童通常依据标准体质量选择 5~8 ml/kg[11,12]，对于病情重、肺顺应性差的患儿，推荐 vt 3~6 ml/kg。在没有测定 跨肺压的情况下，建议吸气末平台压≤28 cmh2o，较成人低 2 cmh2o，其主要目 的是防止呼吸机相关性肺损伤。若平台压>28 cmh2o，需按照 1 ml/kg 速度逐步 降低 vt，直至吸气平台压<28 cmh2o 或 vt 降低至 4 ml/kg。对于胸壁顺应性差 的患儿可适当放宽至 29~32 cmh2o。儿科首选压力控制模式，故常用吸气末峰 压(pip)代替平台压。
(2)驱动压(dp):驱动压指的是 vt 与呼吸系统顺应性(crs)的比值，即 vt/crs。在床旁可由气道平台压减去 peep 计算得出。由于驱动压与 ards 患者 病死率密切相关，成人推荐标准<15 cmh2o[13]，但 2017 年儿科机械通气共识会议 建议肺部无 ards 病理变化以外，如气胸等病变者驱动压<10 cmh2o，对限制 性、阻塞性或混合性病变儿童驱动压无推荐[14]。
(3)最佳 peep:成人和儿童一样推荐采用 ards 协作网制定的 peep/fio2 表 格滴定最佳 peep，对于成人 ards，建议对于中重度 ards 患者早期可采用较高 peep(>12 cmh2o)治疗[15]。2015 年小儿急性肺损伤共识会议(pediatric acute lung injury consensus confe-rence，palicc)建议对于严重儿童 ards 患 者，应根据氧合饱和度和血流动力学滴定 peep 在中-高度水平(10~15 cmh2o)。对于轻度儿童 ards,当 peep<10 cmh2o 时，血氧饱和度应保持在 92%~ 97%;对于中重度儿童 ards，当 peep≥10 cmh2o 时，血氧饱和度水平适当维持 在低值(88%~92%)[16]。
3.3.3 肺复张手法
成人 ards 早期肺复张效果好，中晚期和直接肺损伤所致的 ards 及胸廓顺 应性差者肺复张效果不佳。一般肺复张用于 ards 早期和呼吸机脱开后(如吸痰 时)。肺复张手法可改善患者肺不张和氧气交换，但不能改变患者结局。对于儿 童 ards 患者，尚缺乏有效的数据支持肺复张的使用。palicc 推荐缓慢逐步递 增 peep 和递减 peep 的肺复张手法谨慎地用于难治性低氧血症患儿，不建议对 儿童 ards 患者进行持续肺复张。
3.3.4 俯卧位通气
已有的在 covid-19 中的治疗经验显示，气管插管后对患者进行俯卧位通气 效果较好，p/f 比值从 100 mmhg 左右上升至 250 mmhg 以上，影像学也有好 转。即使对于高流量鼻导管吸氧下的患者，发现实施俯卧位数小时后，在原有 治疗不变的情况下，患者 p/f 比值从原来的 200 mmhg 左右上升至 300 mmhg 以 上[17]。该现象提示对于非插管的危重症患者进行高流量下的俯卧位治疗，能改 善其氧合。根据成人的经验，建议对于 p/f 值<200 mmhg 的患儿，无论其是否 处于机械通气下，均常规进行俯卧位通气，每日俯卧位时长>12 h[18]。
3.3.5 允许性高碳酸血症
目前小儿无明确的数值范围，一般认为 45~60 mmhg 是安全可行的[19]。若 动脉血二氧化碳分压[pa(co2)]≤ 50 mmhg,且仅仅是呼吸性酸中毒，通常 ph 值
在 7.25 以上，无需特殊处理。如果 pa(co2) > 60 mmhg，且 ph 值< 7.20，首 先建议增加 rr，通过增加分钟通气量来增加 co2 排出，但如果 rr 增加到同年龄 儿童正常 rr10 次/min,仍然 pa(co2)> 60 mmhg，且因呼吸因素导致酸中毒 ph 值< 7.20，在排除痰栓、塑型等导致的通气障碍后，建议应用体外膜肺(ecmo) 进行挽救性治疗。
3.4 高频振荡通气
目前儿童和成人一样，尚无 meta 分析和指南提供高频通气有临床治疗效果 的依据。有关 hfov 的文献报道中，上机时机多是作为补救治疗，早期应用经验 和实验数据缺如，仍需大量的实践研究。推荐应用指征:有创通气条件下，氧 合失败[fio2>0.7 和 peep>14 cmh2o，动脉血血氧饱和度(sao2)≤0.92]或者通气 失败(vt>6 ml/kg 时，仍 ph<7.25 和平台压>28 cm h2o)。hfov 初始设置参数 fio2、频率(hz)、振幅(△p)、平均气道压(map)、i:e 或吸气时间见图 1。偏 流初始设置范围一般早产儿 10~15 l/min，足月儿 10~20 l/min，小儿 15~ 25 l/min，年长儿 20~30 l/min。
图1 儿童重型和危重型新型冠状病毒肺炎呼吸支持流程 figure 1 |
respiratory support procedures for children with severe and critical corona virus disease 2019 |
经机械通气等治疗病情无改善，p/f 或氧指数(oi)进行性恶化， pa(o2)/fio2<60 mmhg 或 oi>35 持续 6 h 以上，或严重呼吸性酸中毒(ph<7.15)， 可考虑 ecmo。
4 结语
中华医学会重症医学分会制定的重症 covid-19 呼吸治疗流程专家建议， 为全国首个统一成人呼吸支持治疗流程，同时也为儿童呼吸支持治疗流程的制 定提供了重要参考依据，虽然儿童和成人在 covid-19 上有许多相似之处，但 儿童并非成人的缩影，本文分析了儿童和成人策略的异同之处，其目的让全国 儿科同道在临床实践有限的情况下，有一个相对适应儿童的呼吸支持治疗流 程，以期降低患儿病死率。
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