中国5城市儿童青少年手腕骨发育差异对年龄推测的影响
手腕部骨龄为儿童青少年年龄推测的重要依据。但骨龄的评价结果受到许多因素的影响，除了评价者本人以及评价者之间的读片可靠性[1]，以及儿童青少年生长发育的长期趋势[2]以外，地域差异也可能是主要的影响因素之一。
中国学生体质与健康调查和国民体质监测均已证实：中国南北方城市儿童青少年生长发育水平存在明显的地域差异[3-4]，社会经济状况[5-6]与自然环境因素[7]是影响儿童青少年生长发育的主要因素。但这些对儿童青少年生长发育水平地域差异的研究均以身高、体重为主要指标，而对骨发育地域差异的研究还很少。因此，本文分析中国5城市儿童青少年手腕骨发育地域差异对骨龄评价的影响，为根据手腕骨骨龄推测个体年龄提供参考。
1 样本与方法
1.1 样本
11635例（男5971，女5664）样本取自“中国人手腕骨发育标准-中华05”[8]研究中的上海、广州、温州、大连、石家庄5 城市汉族正常儿童青少年，在受试者的生日前后15日内取样，拍摄左手腕正位x线片，其性别和年龄分布见表1。
1.2 阅片
由一名有读片经验者以rus-chn法（rc法）评价每名受试者手腕部骨龄。在读片之前，另以95名儿童青少年（3~18岁）手腕x线片检验骨龄评价的可靠性，两次重复读片中骨发育等级的一致性为89.5%，骨龄读数95%的置信区间为±0.48岁[6]。
1.3 数据统计处理
以box-cox幂指数（bcpe）分布模型[9]分别拟合、平滑五城市和各城市样本骨龄百分位数曲线，分性别统计年龄组rc骨龄的四分位数。各城市样本间的比较应用多个独立样本非参数检验(median test，中位数检验)，如达到显著性，则采用两独立样本非参数检验（mann-whitney u检验）进行两两之间的差异显著性检验（2-tailed，双尾）。上述检验中均取p<0.05为显著性水平。
2. 结 果
表2、3为5城市以及各城市样本rc骨龄的四分位数分布，各年龄组rc骨龄中位数减年龄的差值见表4。
5城市样本男女各年龄组rc骨龄中位数与年龄非常接近，二者相差均在0.1岁以下，而各城市间rc骨龄的比较则不尽相同。
由表2可见，广州男8岁以下以及温州男9~12岁表现为骨发育的延迟（p<0.05），上海男在7~15岁之间表现出骨发育的提前（p<0.05），rc骨龄中位数减年龄组年龄的差值分别为―0.14~―0.19岁、―0.13~―0.17岁和0.14~0.32岁（表4）。在其余年龄段中仅个别年龄组rc骨龄表现出城市间差异的显著性。
由表3可见，女子城市间年龄组rc骨龄的差异主要表现为大连女和石家庄女在12岁以下和8岁以下骨发育的延迟（p<0.05），rc骨龄中位数减年龄组年龄的差值分别为―0.15~―0.31岁和―0.18~―0.31岁（表4）；在5~8岁间广州女的骨发育也延迟，rc骨龄中位数减年龄组年龄的差值为－0.11~－0.22岁（p<0.05）。而上海女在8~9岁骨发育提前0.12~0.13岁（p<0.05）。
由上述比较可看到，除上海男的骨发育提前延续到15岁之外，青少年儿童手腕骨发育的城市间的差异主要出现在儿童期，但在本文样本范围之内，差异的绝对值较小（在0.32岁以下）。
3 讨 论
在本研究，中国5城市儿童青少年手腕骨发育程度的差异尽管较小，却表现出一定的特征：（1）南北区域特征。北方城市之间的差异相对较小，南方城市之间的差异则相对较大；（2）性别特征，例如在南方城市中，经济发达的上海男儿童青少年在一定年龄段上表现出骨发育提前，而在女性却不那么明显，而接近总体样本的一般水平；（3）不同发育期的特征，大中城市儿童青少年骨发育的差异主要出现在儿童期，青春期的差异则不明显。
在临床医学中这样的差异可能不具有明显的临床意义，但是在对骨龄评价准确性和精确性要求更为严格的法医学青少年年龄推测领域，则应予以考虑。因此，对于来自社会经济状况和自然环境与本文取样城市相似地区的儿童青少年，采用手腕骨骨龄进行年龄推测时，可根据表4中骨龄与年龄差值的中位数（在表4中所读取的数据的绝对值在0.1岁以上时）对骨龄鉴定结果作适当的修正，如果读取的数值为正数，应在骨龄评价结果中减去该数值，如果为负数，则应加上该数值的绝对值。
我国地域辽阔，不同地区的经济发展、地理气候等环境条件存在明显的差异，特别是城乡差异尤为显著，这些因素都可能对儿童青少年的生长发育产生不同程度的影响。而在修订中国儿童手腕骨发育标准时[8]，以中上社会经济水平的大中城市儿童样本建立了具有一定前瞻性的骨发育评价标准。所以，在应用于其它社会经济状况的儿童青少年时，骨龄与年龄之间的差值可能加大，但可预期，数值变化的方向为负，也就是说可能会出现低估被鉴定者年龄的倾向。因此在司法鉴定中，应用该标准所鉴定的骨龄符合庭审中以有利于犯罪嫌疑人采纳证据的原则，从而有益于提高其证据地位。
有多种因素影响儿童青少年年龄推测的准确性和精确性。尽管儿童青少年骨发育存在地域的差异，但是在大中城市这种差异的绝对值较小，更重要的影响因素可能是骨龄鉴定者本人和鉴定者之间的读片可靠性[1]，因为对以前无骨龄评价经验者，经培训后所进行的检验表明，少数评价者可能出现骨龄读数偏高或偏低的系统误差，骨龄读数95%置信区间可能达到±0.71岁。因此，骨龄鉴定的质量控制是儿童青少年年龄推测中更重要的问题。
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