营养状况临床评价（一）
asim maqbool, mdirene e. olsen, phd, rd virginia a. stallings, md
nutrition in pediatrics. 4th ed. hamilton, ontario, canada: bc decker inc; 2008.
营养状况影响病人的疾病反应，所以营养评价是病人护理的重要部分。关注儿科病人的营养状况特别重要，因为儿科病人也要经历生长和发育的复杂过程，但这个过程受到个体遗传以及除营养状况外共存疾病的影响。因此，营养和生长状况评价是临床和护理评估的基本内容。
通过评价，要尽早检测出营养缺乏与过剩。但尚无一种最好的测定方法，所以要结合不同的测定方法进行评价。生长是儿童健康和营养状况的重要指征，目前有各种生长图表用于生长评价，有代表美国人群的2000年疾病控制与预防中心（cdc）图表和2006年世界卫生组织（who）生长图表。生长测量要准确，并要定期测量。这样测定的纵向数据有助于鉴别存在风险的病人，并可监测病人对营养治疗的临床反应。
在婴儿期、儿童期和青春期，生长和身体组成发生许多变化。因而，为识别异常生长模式，临床医生必须了解正常的生长和急性与慢性疾病所出现的营养变化。随儿童肥胖的流行，超重和肥胖病人的鉴别也是重要的。为了鉴别需要全面评价的病人，可以使用简要的营养筛查。普遍使用的营养筛查方法包括简要病史和饮食史（包括喂养能力）、人体测量学测量（例如身高和体重），以及可能的实验室数据。全面的营养评价包括更加详细的病史和饮食史（包括饮食摄入测定）、全面的身体检查、更多的人体测量和身体成分测量、性成熟和骨骼成熟测定，实验室数据以及营养需求估计。除了临床医生的临床判断以外，根据这些客观数据的全面评价对确定营养状况也是重要的。
病史
取得病史是营养评价的中心。过去和现在疾病资料，包括目前疾病持续时间，有关症状，诊断检测和治疗（例如化疗和放射治疗），应用药物。因为营养异常通常与一定疾病状态有关，所以必须鉴别出基础疾病和用药史。药物可能引起营养缺乏（例如甲氨蝶呤竞争性拮抗叶酸代谢）和药物营养素相互作用（苯妥英与管喂养，表1）。药物-营养物之间的相互作用可能发生在药物（处方和非处方药物）与食物、饮料和饮食与维生素/矿物质补剂之间。食物或药物相互作用引起的药物代谢和吸收变化可能具有重要的临床意义。过去的病史也要包括以前的急性和慢性疾病、住院和手术史。也要包括过去的生长模式（可能的话，以前的生长图表），青春期开始（儿童和其它家庭成员），以及发育史（包括进食能力）。家族史包括病史和家庭社会和文化背景，特别注意饮食治疗和使用的替代和补充治疗。系统检查包括口腔运动功能，牙齿发育，胃肠症状，例如吐、胃食管反流，腹泻和便秘。
身体检查
身体检查包括体重、身高、头围和臂围的人体测量。健康儿童的测量频率（表2）应依据于美国儿科学会的建议，住院病人的测量根据病人的年龄、疾病和营养干涉程度而定（表2），复杂慢性疾病病人应每1或2个月进行营养评价，较轻疾病病人一般每6~12个月进行营养评价（表3）。身体检查包括面色评价、体脂储存评价、肌肉消耗量、水肿、皮肤、皮疹、头发稀少和特定营养素缺乏的表现。特定症状的例子包括营养不良期间的疲乏症状和头发颜色的损失，恢复后的正常头发颜色和纹理。维生素a缺乏引起毛囊性角质化过度症和夜盲。在发达国家常见典型的消瘦和恶性营养不良。特定器官系统的检查和获取病史记录有助于评价基础疾病的严重性。在营养状况的评价中，医生的临床判断也是重要的。tanner分期的评价是青少年营养评价的常规组成部分。表3为特定营养异常表现与症状。
饮食史
饮食史是营养评价的基本组成部分。饮食史不仅能够提供食物的量与质量，而且也提供了家庭摄食模式和行为。这部分的营养评价也提供了有关进餐次数、加餐和饮料消费情况，特别是儿童和家庭所吃的食物，定期获取的维生素和矿物质补充，食物过敏，偏执以及通常的摄食行为。要向儿童及家庭了解影响食物选择和摄取的社会心理因素，包括家庭史、社会经济状况，应用妇女、婴儿、儿童（wic）营养计划和食物补充计划的补充食物，父母/监护人对儿童营养状况的觉察，宗教和文化问题等。与食物相关的因素可能影响饮食摄入，这些因素可能包括食物过敏，偏执，自我强加的和/或处方饮食，喂养技巧。在评价中也要注意这些因素。
母乳喂养的饮食评价更加困难，因为不能直接测定所摄取的母乳量。通过称量喂奶前后婴儿的体重，使用所消耗1ml母乳所增长的体重（g）转换因子来计算。在处方喂养的婴儿，临床医生应要了解处方的量和类型，以及配制方法的细节（浓度，粉末，模式添加剂）。
通过前瞻性食物记录（称重或估价食物蛋白）、回顾性的24小时回忆，摄食频率问卷来评价饮食摄入的数量和质量。前瞻性食物记录通常需要3~7天（包括周末和平常日），可提供最准确的实际摄入评价。但是，前瞻性食物记录费力、费时，所以在研究中使用最多。分析这些记录，并与饮食摄入参考标准比较(dris)。食物记录的局限性在于父母可能忘记记录食用的所有食物，或是改变为更健康的喂养而导致低估摄入。回顾性24小时饮食回忆可迅速评价饮食摄入，在24小时回忆时应要求儿童/父母回忆在过去的24小时中儿童摄入了多少食物和饮料，回忆的准确性依赖于父母和儿童的记忆，以及估价蛋白量的能力。此外，这种评价仅仅是1天的摄入，不能代表通常的摄入。当急性疾病影响儿童摄入时，“典型天”的24小时回忆更能够估计平常的摄入。24小时回忆有低估通常能量摄入的趋势，然而可能过高报告婴幼儿的摄入。
评价饮食摄入的另一种方法是食物频率问卷。这些问卷搜集摄取特定食物的频率和数量，临床上常用来鉴别通常的摄食模式。食物频率问卷的局限性是经常高估食物量，因而过高评价能量摄入和某些营养素。由于营养数据库中缺乏营养物的生物可利用性、抑制和增强吸收因素的存在、以及特定营养素效率的数据，所以这些饮食评价方法都有一定的局限性。
住院病人最普遍使用的饮食评价方法是热量计算。因为是根据已知食物量（特定菜单或列表）记录所消耗的食物量，所以这种方法由前瞻性食物记录变化而来。热量评价的准确性受到24小时内进行这种评价的人数的限制（例如，营养学医生，每班的护士，儿童的家庭，儿童）。但是，热量计算能够评估病人食欲、摄入、和对营养建议的顺从，所以是营养评价追踪的重要部分。
人体测量和身体组成
一名儿童的营养评价至少要测量体重、身长/身高和头围（0~3岁），并且要定期追踪侧量，以评价短期和长期生长与营养状态。对于慢性疾病儿童，也要测量臂围（mac）和三头肌皮褶厚度（tsf），确定体脂和蛋白量。此外，可增加双能x吸收法（dxa）扫描，更深入测定身体组成（体脂百分数、瘦体重和脂肪量）和骨密度（bmd）。准确和可靠的人体测量和身体组成测量需要一定的设备和技术，但不应过分强调人体测量技术的训练和经验。所有数值测量进行3次，取平均数。临床医生的评价依赖于这些数据的质量，下面讨论每种测量的设备要求。
体重
体重是不同年龄、性别的总体营养状态的指标，要得到理想的解释还需要有身高/身长数据。体重可使用数字的或平衡计测量。在2岁前儿童或不能合作和独自站立的儿童，应使用托盘式测量计。测量时应脱去婴儿的衣服和尿布。在每次测量前仪器要调零，至少每月或在移动仪器后使用已知的重物校对。婴儿体重的记录要精确到0.01kg，较大年龄的儿童精确到0.1kg。
身高：身长或身高
身高是监测长期营养状况的重要指标。对于0~2或3岁儿童使用长度板测量仰卧身长。测量时需要两人，一人将儿童放在板上使其伸直，婴儿的头靠住头板，处于弗兰克平面。佛兰克面是一种解剖学位置，眼下缘与耳上缘在一条线上。第二人握住婴儿的膝部放平，移动脚板至脚跟。对于能够独自站立和合作的儿童，使用身高计测量身高，儿童赤足、穿少量衣服以能够检查正确的位置。测量时儿童直立，双脚并拢，脚跟、臀部和头后部接触测量计，处于佛兰克平面，向前看。因为身长高估身高0.5~1.5cm，所以当将身长转换为站立身高时要记录测量的方法。变为站立身高也要同时转换儿科生长图表（2~18岁）。身长和身高的测量要精确0.1cm。对于不能站立测量身高的儿童，可以使用替代测量方法，上臂和小腿长度能够提供可靠的儿童身高指数，在婴儿使用活动的卡钳，儿童使用人体测量设备，所有的测量都精确到0.1cm。上臂测量使用肩到肘的长度，在婴儿（出生至24个月）臂弯曲90度，测量肩峰顶端侧面至肘下面的长度。对于2~18岁的儿童，臂放松，测量肩峰顶端侧面到桡骨的顶端。婴儿（0~24个月）小腿长测量膝至踵间长度，在2~18岁儿童测量腓骨长度。在婴儿髋、膝、踝关节弯曲90度时，测量膝部上表面至脚后跟的长度。在年龄较大儿童，在腿与另一侧的膝部交叉时，测量胫骨的内侧顶部与内踝远侧顶部的长度。以替代方法估计身高时都要测量右侧肢体。如果肢体异常不对称，测量受累最轻的一侧。
头围
头部生长主要因脑的发育，在3岁之前生长最迅速。常规测量头围是3岁以下儿童营养评价的一部分。因为在营养应激的情况下，脑的生长得到保护，所以头围对短期营养状态的敏感性不如体重和身高。对于脑水肿、头小畸形和巨头的儿童，头围测量无助于营养状态的评估。头围的测量使用柔软的、不能被伸长的尺子测量。将尺子放在眶上缘并扩展围绕枕骨，取头部围度的最大距离为头围。要使尺子贴住头，双侧保持平行，记录数值精确到0.1cm。
生长图表
对于理想的短期和长期的生长和营养状态评价，必须要连续测量。现在已有许多的生长图表可用于体重、身高、头围与不同年龄、性别参照人群的比较。也可以相对于儿童的身高来评价体重（体重/身高，体重/身高2或体重指数bmi）。
(未完待续）