正常青春期前矮身高儿童的正常生长： 艾塞克斯生长研究
l d voss and j mulligan
wessex growth study, university child health, southampton general
hospital so16 6yd, uk
摘要
目的：研究目的是确定青春期矮身高儿童的正常生长速度，并与平均身高儿童的生长形式进行比较。
设置：基于社区的研究。
设计：109名很矮的正常青春期前儿童（3rd百分位数以下）和107名年龄与性别相匹配的对照组儿童（10th~90th百分位数）。
主要结果指标：6~9岁期间的身高、体重身高标准差分值（sds）的变化。
结果：组间绝对平均身高生长速度显著不同，矮身高正常儿童5.3cm/年和对照组5.9cm/年，分别对应于生长速度的25th和50th百分位数。但是，由身高标准差分值变化表示的相对生长速度无差异，正常矮身高0.10±0.22和对照组0.10±0.24，两组受试者均保持在最初的3rd和50th百分位数左右。两名矮身高儿童在收养后表现出赶上生长，但矮身高正常儿童与对照组儿童距离最初身高百分位数的离散度相同。未发现预测矮身高正常儿童生长速度的社会学和生物学因素，而在对照组仅靶身高是预测因素。正常的速度取决于身高，矮身高正常儿童的生长比平均身高儿童更缓慢，但也不一定更差。在6~9岁期间，身高百分位数的下降与一般儿童相似。该年龄上的身高监测价值应进一步研究。
(j med screen 1998;5:127–130)
我们已经证明，因为测量误差，短期生长数据不能有效地区分生长正常和异常。然而，即使是长期的数据，用于识别异常也可能是不明显的。虽然许多医生坚持满意的生长速度是健康良好的表现，但是，甚至在所谓的身高正常的儿童中，关于正常生长定义的共识也不多。因此，还没有清晰的儿童生长缓慢的指南，或者说，持续多长时间才应当寻找生长缓慢的原因。
矮身高人群中生长正常和异常的界限不清晰，仍然是需要密切监测的人群。使用数学方法可以证明，生长速度取决于身高。因此，不同身高儿童的生长障碍标准应该是相当不同的，然而对于矮身高儿童仍然在使用正常儿童的生长标准。
本文比较了艾塞克斯生长研究中矮身高正常儿童与年龄性别相匹配的对照组儿童青春期前的生长。目的是确定矮身高正常的生长速度在数量或质量上与平均身高正常儿童是否有所不同。
受试者和方法
使用艾塞克斯生长研究数据检验健康矮身高儿童（<3rd百分位数）与年龄性别匹配的对照儿童（10th~90th百分位数）三年期间的生长速度。常规血液检查，然后需要时进行专门的儿科检查，尽可能排除器质性疾病的矮身高儿童。共有107名矮身高正常儿童（58男，49女）和107名对照（57男，50女）儿童的数据。由一名有经验的生长学家在学校测量身高，使用holtain电子测高计和常规人体测量方法。
本报告中，为尽可能排除早成熟的儿童，未使用9.5岁以后的生长数据（继续监测，以证实在三年结束时所有儿童的青春期生长突增都未开始）。两名矮身高儿童诊断为严重情感剥夺，在进入研究后不久被收养，很快出现赶上生长（图1和2），所以在统计分析中被排除。在本研究中，不能确定还有多少其它儿童有类似的赶上生长。根据最近的证据，可能只有很小部分的儿童对于不利环境表现出同样的生理性反应。
使用tanner和whitehouse标准评价所有生长数据，将身高转换为标准差分值，以比较不同年龄儿童的数据。
使用父母身高相加除以2，并男孩加6.5cm、女孩减6.5cm计算靶身高。靶身高±10cm、±9.0cm分别为95%的男女儿童期望身高的范围。靶身高也转换为标准差分值，以便与儿童当前身高sds进行比较。
使用spss进行统计学分析。使用t检验比较平均数，以pearson系数计算为相关系数。
结果
表1为3年期间矮身高正常儿童和对照组儿童数据的平均数。
在6岁时，矮身高正常儿童和对照组儿童的身高sds分别为-2.19（1st百分位数）和0.11（54th百分位数）。矮身高正常儿童组男女身高sds之间无显著性差异(男−2.23,女−2.13; p=0.100)，但对照组男孩高于女孩(男 0.22, 女 −0.01; p<0.038)。
在9岁时，矮身高正常儿童组仍然显著低于对照组(矮身高正常儿童 −2.09, 对照组 0.21; p<0.001)，相对位置变化很小，两组儿童的平均身高分别在2nd和58th百分位数。矮身高正常儿童组男女儿童身高sds无显著性差异(男 −2.11, 女 −2.06; p=0.490)，而对照组男孩仍然高于女孩(男0.34, 女0.06; p=0.031)。
表1也表明，矮身高正常儿童和对照组儿童3年间的总身高增长显著不同，矮身高正常儿童的平均生长速度5.26cm/年，对照组儿童5.89 cm/年。因此，矮身高正常儿童的身高绝对值增长低于对照组（图1）。
组内身高平均总增长无显著性性别差异，矮身高正常儿童组男15.88 cm、女15.89cm，p=0.972；对照组男17.71cm, 女17.58cm，p=0.678。对照组中，身高范围宽大，初始身高与追踪3年中平均生长速度之间存在显著性相关(r=0.37, p<0.001)，因此说明高个儿童身高生长速度一直快于身高较矮的儿童。但是，初始身高与身高sds变化之间无相关(r=0.08)。
如表1，身高sds平均变化或变化的方差均无显著性差异。两组身高sds变化平均数都接近于零，因此矮身高儿童的相对生长与身高较高的对照组一样好（图2）。
各组内均无显著性的性别差异，矮身高正常组和对照组男女儿童平均身高分别保持在原来的3rd和50th百分位数附近（图3）。
表1表明，追踪0年时大部分矮身高正常儿童身高低于靶身高sds，3年后变化很小；在追踪0年时对照组有一半至1/3的儿童身高低于靶身高sds，在3年后仅 几名儿童发生变化。
然后，检验了遗传、环境因素与身高sds变化之间的相关。几个因素解释了方差的1%。矮身高正常儿童组没有一个变量显著性相关；对照组的两个变量相关的显著性在0.05水平上，一个是母亲的身高和靶身高，但可能是多元检验出现的偶然性结果。在逐步多元回归分析中，这些变量都不能预测矮身高正常儿童身高sds的变化，在对照组中，仅靶身高预测可预测这种变化，解释了方差的5.5%。
讨论
本文是要证实矮身高正常儿童青春期前生长的正常性，以及是否和一般儿童一样遵照相同的路径或曲线而生长。
以相对项来看，矮身高儿童的生长与对照组相同。身高sds变化（与速度标准不同，身高sds的变化不取决于身高）以及平均生长曲线的直接观察清晰地说明了这一点。这些数据证明，身高在正常百分位数之内儿童的生长曲线在性质上与很矮的儿童没有差异，只不过是处于较高的水平上。
两组儿童的生长形式相似，矮身高正常儿童与对照组之间身高sds变化的方差相差很小。虽然将两例赶上生长的儿童排除以后，大部分儿童的身高百分位数仅表现出很小程度的偏移，但就像矮身高儿童一样，许多对照组儿童也偏离了最初的百分位数。至少在学龄早期的几年中，生长似乎是相当的稳定的。据报告，在5岁以前，身高和社会因素之间的关系几乎已经完全出现，此后无大变化。这些数据证实，矮身高儿童与一般身高的儿童没有两样。
以绝对项来看，本研究中的矮身高儿童的生长慢于对照组儿童。这些数据表明，矮身高儿童的正常生长速度接近于25th百分位数，而平均身高的儿童接近于50th百分位数。因此，在阅读儿科文献时，如果一名儿童生长速度为25th或甚至30th百分位数，那么将会成为“侏儒”；如果是平均身高的儿童，那么这样的生长速度最终将导致其身高百分位数下降，直至3rd百分位数，但不会超出。但是对于矮身高正常儿童，这样的生长速度仅仅使其持续矮小；相反地，生长速度保持在75th百分位数，将使高个儿童更高，但不会成为“巨人”。确实是，生长速度保持在25th百分位数的矮身高儿童，虽然百分位数稍偏离，身高还能够保持在3rd百分位数上，但会逐渐远离平均数。不过，人群的3%的下限不能报告为“侏儒”，而是含蓄地称为异常。
因此，必须以不同的速度标准判断不同身高的儿童。否则，生长不良的假阳性转诊率要升高，就像最近的报告一样。
这些数据提示，要以长期和短期生长学数据确定矮身高正常儿童的异常时，需要仔细的考虑-评价儿童的生长过程无疑必须根据身高sds变化，而不是生长的速度。认识不到正常速度依赖于身高的事实可能产生严重的问题。
临床上，解释生长激素缺乏的药理学试验存在难度。因此，某些儿科医生建议仅使用生长速度来区分正常和异常矮身高儿童。生长速度低于平均数的儿童被不同的分类为“矮的，生长缓慢”，看作为“特发性生长障碍”，甚至于为“生长激素不足”，并通过推论，可能获益于干涉。
对于社区筛查，这些数据也具有一定的意义。在诊所或学校的初步筛查之后，对于很矮儿童的普遍做法是重复测量，并有些勉强地解除进一步的跟踪。但是，不应当仅就矮身高做出存在“特发性生长障碍”的风险，或是获得性器质性疾病风险的假设。
结论，这些数据证明，一旦排出了明显的病理，矮身高儿童的生长与平均身高的儿童无区别。如果仅是为了使父母放心而必须进行长期监测，那么连续的评价可能具有一定价值。然而这种服务应当扩展到无论身高如何的所有儿童。专门集中于仅矮身高的儿童足以引起对他们身高的注意，而且在被连续地挑选出来时，可能在最好的情况下引起轻微的刺激，在最坏的情况下引起焦虑。