生长停滞儿童的早期干预和恢复： 在8岁时的追踪调查（上）
maureen m. black, phd, howard dubowitz, ms, md, ambika
krishnakumar, phd, raymond h. starr jr, phd.
pediatrics, 2007，120 (1): 59 -69.
摘要：
目的：检验生长停滞婴儿随机化对照试验对生长、学习/认知表现和8岁时家庭/学校行为的影响。
方法：由低收入城市社区儿科初级保健诊所募集生长停滞（n=130）或生长适当（n=119）的婴儿。符合条件标准包括年龄<25个月，孕龄>36个月，出生体重大于2500g，无重大医学疾病。评价指标有人体测量学、bayley分值、母亲的人体测量学、人口统计学、消极情感、iq和家庭环境测量观察分值。生长停滞儿童在多学科生长和营养门诊进行治疗，并随机分为临床干预加家庭干预组或仅临床护理组。家访课程促进了母亲的敏感性、父母-儿童关系和儿童发育。由不了解儿童生长或干涉史的评价者进行追踪访问。在8岁时，评价包括人体测量学、wechsler智力量表iii和广泛的成绩测试。母亲填写儿童行为检查表，教师填写教师报告表。
分析：使用多变量方差分析，检验生长、认知/学习成绩、家庭/学校行为，以母亲受教育水平、政府援助进行调整，并在适当时，进行婴儿bayley评价，母亲bmi、身高、消极情感、iq和家庭环境观察分值的评价。
结果：回收率74%至78%。生长正常组显著较高、较重，算术学习成绩好于仅临床干预组，临床干预加家庭干预组处于二者之间。iq、阅读或母亲报告的行为问题没有组间差异。教师报告的临床干预加家庭干预组儿童个人化问题少于临床干预组，而且也有较好的学习习惯。
结论：早期的生长停滞增加了儿童矮身高的易感性，算术成绩较差，学习习惯不良。家访提升了母亲的敏感性，帮助儿童建立良好的学习习惯，减少了早期生长停滞的负面影响。研究结果为易感婴儿的早期干预计划提供了证据。
关键词：生长停滞 早期干预 家访 纵向跟踪
（全文较长，分上下两篇展示，本文是上篇，主要介绍了目的方法及分析）
在有高能量需求的生命第一年，生长是儿童状态良好的客观指标。在婴儿体重生长速度低于特定年龄性别生长图表的预期值时，出现生长停滞（failure to thrive, ftt）。至今，许多研究者依据于住院或转诊ftt儿童样本，发现ftt与长期身高、体重、认知和学习成绩，以及行为的不足相关。但是，住院和转诊病人代表了最极端的和复杂的ftt病例，而大部分ftt儿童在多学科的专门门诊处理，这与美国儿科学会营养委员会的建议是相一致的。
基于人群和社区的样本研究发现，到学龄年龄时大部分有ftt史儿童的生长得到恢复。虽然许多儿童仍然低于同龄者，但很少有因严重营养不良而生长不足的表现。在考虑认知和学习成绩时，由初级保健或社区的ftt儿童达到的iq比生长正常史儿童低~4.2分。这些结果提示，早期ftt对儿童认知能力的影响可能重要，但却较小。
虽然最近的60项早期家访计划的meta-分析对儿童认知和社会情感发育得出了鼓舞人心的结果，但6项ftt儿童家访实验所报告的对儿童生长和发育的影响并不一致。haynes等研究了50名住院ftt儿童和26名比较儿童，发现长期家访对儿童的生长、发育或父母-儿童交互作用方式无影响。drotar和sturm使用随机化方法将儿童分为3个家庭干预计划组，发现在3岁时生长和认知能力无差异。casey等报告，在914名低体重的早产儿童中，ftt的发生率与早期干涉计划参加者之间无差异，但在ftt儿童中干涉对3岁时的认知和行为存在有益影响。
wright等研究了229名社区筛查检出的ftt儿童，证明接受家庭健康访问员组儿童3岁时身高、体重均高于对照组。raynor等募集了83名ftt儿童，并对其中的42名提供家访。12个月后两组儿童的体重均显著增加，家访影响无差异。我们在由初级保健中募集的130名ftt婴幼儿进行了1周的家庭干涉，1年后身高、体重无差异，但干预组婴儿的认知能力较好，保育员的响应和对儿童的关注也好于对照组。在家庭干预结束后2年时，儿童已经4岁，干预组有较高的认知分值，比对照组有更好的社会交互作用。
为了检验早期干预是否改变儿童的发育过程，我们在学龄期数年对ftt儿童进行了追踪，同时选取了同样低收入社区的生长正常的儿童组。追踪的主要目的是检验家庭干涉对儿童8岁时生长、学习和认知能力，家庭和学校行为的长期影响。
方法
研究对象
1989年至1992年由低收入城市社区儿科初级保健诊所募集的婴儿。加入标准包括，年龄<25月，孕龄>36周，出生体重≥2500g，无认知、失能问题或慢性疾病。
使用国家卫生统计中心生长图表，ftt组儿童为符合2条标准之一者：年龄体重持续低于<5th百分位数，或身长体重<10th百分位数。正常生长儿童组（ag）必须符合2条标准：年龄体重和身长别体重均持续>10th百分位数。这些儿童组的性别、种族和社会经济状况（根据婚姻状况和政府援助确定）相匹配。所有儿童由儿科医生检查，也查看生长图表，确保符合分组标准、无已知的引起ftt组生长障碍的综合症和器官系统功能障碍（例如先天性心脏病）。
过程
研究助手邀请保育员参加纵断研究计划，使用由马里兰大学管理委员会批准的规程，90%以上的符合进入条件的保育员同意并参加初始评价，包括生长测量、标准化的发育评价、60分钟的人口统计学问卷询问，儿童行为、母亲和家庭功能。发育评价由心理学研究生进行，儿科心理学家进行监督管理。在初始评价的2周之内进行家访。
ftt儿童在多学科诊所进行治疗。根据统计学家设计的随机化方法，以种族、性别和婴儿年龄分层，以保证组间的一致性。ftt儿童随机化分组为接受临床干涉加家访（ftt-hi）组和仅临床干涉组（ftt-co）（图1）。ag儿童接受标准的儿科保健。在4、6、8岁时儿童和保育员返回参加评价。评价者不了解儿童的生长和干涉状态。本文报告8岁时的评价。
干预
以前已经发表了家庭干预的细节。干预依据于社会生态学理论，包括干预者与保育员之间的联合；对保育员、家庭和环境需求的支持；建立和促进父母-婴儿交互作用模型的时机；解决个人、养育和儿童问题的策略。使用夏威夷早期学习计划作为课程指南。
由3名早期干预专门人员家访进行干涉。家访者接受8次课的训练计划，由社区保健护士进行监督管理。家访者携带便携式的席垫和玩具，测定运动发育，促进父母-儿童的交互作用。他们并不进行营养和喂养行为的调查，也不测量体重，每周1小时家访，持续1年。访问的次数在0-47次（平均19.2次，sd=11.5；中位数25，四分位数范围18-30）。
基线测量
婴儿生长
护士使用定期校对的设备测量儿童的体重，身长。将身长转换为特定年龄、性别的年龄身长sds（z分值），并以父母身高进行调整。将体重转换为年龄体重sds和身长别体重sds。
婴儿的智力和运动发育
使用bayley婴儿发育量表评价智力和运动发育。使用人群平均数为100和sd为15，将智力和运动发育量表原始得分转换为以年龄智力发育指数（mental development index, mdi）和心理运动发育指数（psychomotor development index, pdi）。
使用身心症状量表（brief symptom inventory）评价母亲的负面影响，这是一种症状量表，回答者要报告在过去的7天中症状出现的频数，采用4分制，完全没有(1)到极端（4），低分值最好。结合抑郁、焦虑、敌对分量表，测量消极情感，内部一致性的克朗巴赫α=0.92
使用wechsler成年人智力量表的理解和词汇分量表测量母亲的智力，分量表与全量表iq高度相关
使用家庭环境测量观察（home observation for measurement of the environment, home）评价家庭环境，这是一种在儿童发育中广泛使用的观察量表，与后来的智力发展和成就高度相关，由6个分量表（情感和口头反应性、限制与处罚的回避、自然现实环境的组织、适当游戏材料的准备、母亲与儿童的关系、日常刺激多样化的机会）共45项组成。培训观察者，使其在10次观察中一致性达到90%以上。可靠性保持在>90%的一致性。
8岁时的测量
在8岁时，重复进行家庭人口统计学和母亲负面影响的测量。
生长
使用定期校对的设备测量身高和体重。身高和体重转换为特定年龄性别的年龄身长sds和年龄体重sds，使用体重(kg)/身长(m2)公式计算bmi，使用2000年疾病控制与预防中心生长图表，转换为特定年龄性别sds（z分值）。
认知表现
使用wechsler儿童智力量表iii（intelligence scale for children-iii）的词汇和积木设计量表测量。使用平均数=100和sd=15，将合成分数转换为标准化的z分值。
学习成绩
使用修订的广泛成就测验中（wide range achievement test-revised）的算术和阅读分量表进行测量。
家庭行为
由母亲完成儿童行为检查表，该表由118个行为-问题项组成，采用3分制，由0（不正确）到3（很正确）。由外部（例如，错失和攻击）和内部（例如，抑郁、焦虑/冷淡）问题行为获得t分值，高分值说明问题更多。
学校行为
教师填写教师报告单，由118个行为-问题项组成，采用3分制，由0（不正确）到3（很正确）。由外部（例如，错失和攻击）和内部（例如，抑郁、焦虑/冷淡）问题行为获得t分值，高分值说明问题更多。根据7分制的likert量表，教师报告调查包括4个积极的课堂习惯（努力，举止得当，学习，快乐），最低分1分，最高分7分。在我们的儿童样本中cronbachα值为0.87。教师不知道儿童的生长和干涉史。
样本人口统计学
完成8岁评价的189个家庭的基线人口统计学特征说明，大部分家庭接受政府援助，表1。约一半的母亲未能上中学（54%），大部分失业（87%）和单身（89%）。在基线时，ftt史儿童年龄稍小于ag儿童。除了母亲的教育外，有无ftt史儿童家庭的大部人口统计学特征相似。在ftt-hi、ftt-co、ag组间，母亲iq、母亲消极情感、母亲人体测量学、以及家庭环境无组间差异。
如同所料，ftt儿童比ag儿童矮、瘦。2个ftt组之间人体测量学指标无显著性差异。ftt组儿童心理运动分值显著低于ag组儿童，智力发育无组间差异。
分析计划
参照随机化实验指南，不管接受干涉的数量如何，根据进入干涉组和对照组的ftt儿童进行分析。为了检验早期生长障碍对儿童8岁时生长、认知/学习成绩和家庭与学校行为的影响，我们使用多变量方差分析。这种分析检验组间的影响(ftt-hi, ftt-co,和ag)，然后进行配对的比较。在初步分析中，我们未对混淆因素作调整，因为我们目的是检验儿童8岁时的功能。在后来的分析中我们调整了混淆因素。
为了鉴别可能的混淆因素，我们检验了基线贫困指标（政府援助和家庭大小）、母亲人体测量学（体重和身高）、母亲状况（受教育、iq、婚姻状况、消极情感和kome量表）与儿童8岁时的生长、状况（表2）之间的相关。接受政府援助与较低的阅读得分和较差的学校行为相关。母亲的身高和bmi与儿童8岁时的相应测量指标正相关。母亲受教育与bmi、身高、iq、阅读和算术成绩、班级表现正相关，与在家庭中的外在行为负相关。母亲iq与儿童iq和阅读正相关。home得分与iq、阅读、算术和学校的学习正相关。母亲的消极情感与在家庭中的内在和外在行为正相关。
我们检验了儿童基线人体测量学、bayley量表成绩与8岁时生长和功能之间的相关。基线身长别体重与bmi正相关(r = 0.33; p < .001)，基线年龄身长与年龄身高正相关(r = 0.53; p < .001)。基线bayley mdi和pdi相关(r = 0.53; p < .001)，二者与8岁时的阅读和算术成绩相关(r = 0.24–0.33; p < .001)。此外，bayley mdi与iq相关(r = 0.27; p < .001)。
为了保证研究结果不受到家庭资源的混淆，我们在所有分析中控制了接受政府援助和母亲受教育项。当分析8岁bmi与年龄身高时，我们也控制了母亲bmi和身高年龄项。在分析认知/学习成绩时，我们控制了母亲iq和home.在分析家庭行为时，我们控制了母亲消极情感。我们使用估计边际均值来比较组间(ftt-hi, ftt-co和ag)差异。
为了检验同代环境指标与儿童生长和功能的关系，我们计算了8岁时政府援助、母亲教育、母亲状况和消极情感与儿童生长和功能之间的相关。政府援助和母亲状况与儿童8岁时生长与功能之间不存在显著相关。母亲受教育与所有的生长和认知/学习成绩显著正相关(r = 0.18–0.26; p < .05)，与在家庭中外在行为显著负相关(r = −0.17; p = .02)，但与内在行为无相关。母亲的消极情感与算术成绩显著负相关(r = −0.14; p = −.04)，与在家庭中内在和外在行为正相关(r = 0.35–0.45; p < .001)。在控制8岁时母亲的教育和消极情感项下，重复进行同样的分析。
对于未调整的分析，我们取α=0.05，对于以协变量调整的分析，我们取α=0.1，因为研究的纵断性质以及ii型误差的风险（当存在差异时未能检出）……（待续）