牛津生长筛查图表：尽早识别身高异常的方法
a aynsley green and j a macfarlane
university department of paediatrics, john radcliffe hospital, and department of community health, radcliffe infirmary, oxford
摘要：
在牛津大学诊所连续就诊的身高低于3rd或高于97th百分位数的227名儿童。分析这些儿童的转诊年龄，确定诊断方式。87%的儿童矮身高，40%的儿童为器官病因而生长异常，最普遍的情况为生长激素缺乏、甲状腺机能减退和特纳综合症。其它儿童有遗传性矮身高或体质性青春期延迟。许多儿童能够进行有效治疗，但转诊太晚。为了有效治疗，保证正常的成年身高，我们提出了完全大小的生长图表筛查儿童人群，以使即刻发现异常身高。
archives of disease in childhood, 1983, 58:535-537.
生长异常儿童治疗之前，有2个特别的处理阶段。第一是在社区鉴别出这些儿童；第二是作为门诊病人或住院病人在医院进行适当的检查。后者阶段完全依赖于前者，但遗憾的是，可治疗病例的转诊常常较晚。
tanner在1975年和vimpani et al.在1977年报告，英国许多生长激素缺乏的儿童在较大年龄上才转诊。这种现象在7-8岁后耽搁的生长激素缺乏病例最为严重，即使治疗，最终成年身高也不可能达到正常成年人范围。tanner要求尽早诊断，然而尽管如此，在1979年医学研究委员会关于生长激素缺乏工作小组的报告中，转诊的平均年龄依然为8.1岁；在1981年的报告中，42%的生长激素缺乏儿童在10岁以下开始治疗。但是，导致生长延的生长激素缺乏仅是必须尽早治疗的一个病因。类似的问题也适用于过度生长和高身高的儿童。
考虑到尽早检出的重要性，我们分析了连续就诊于牛津大学生长门诊的227名儿童的转诊年龄，来估价所有异常身高病因的转诊年龄。我们也特为尽早转诊而设计了2个完全大小生长图表。
病人
根据生长障碍病因，分析转诊到牛津生长门诊的身高<3rd或>97th百分位数的227名儿童数据，计算每一诊断组转诊年龄的平均数和众数。
结果
表1为病人的详细数据。大部分儿童因矮身高转诊，男孩多于女孩。45%的因矮身高转诊的病人是遗传性矮身高，15%的是体质性青春期延迟，60%基本正常。遗传性矮身高儿童的平均转诊年龄为12岁（表2），众数在13岁和14岁之间，36%的儿童在12岁以后转诊，许多儿童已经产生身高矮和最终身高不确定的心理学问题。
40%的矮身高儿童有生长延迟的器质性病因，一半以上的病例为3项主要类别（表2）。特发性生长激素缺乏转诊的平均年龄为7岁，但1名病人在11岁。特纳综合症女孩转诊年龄是12岁，但众数为16岁。受累甲状腺机能减退儿童转诊年龄范围宽大。
在18%的矮身高儿童中，导致生长延迟的其它器质性病因是明显的。这个混合组的平均转诊年龄为11岁，许多病人有清晰的长期缓慢生长病史，这一组的诊断病因有多种，最普遍的是乳糜泻、社会心理剥夺、russell silver综合症和畸形矮身高。也发现了假性甲状旁腺功能减退症和性腺功能减退症。因高身高转诊的女孩多于男孩，年龄范围在3-18岁，平均年龄和众数均为13岁。
某些女孩为病理性疾病，包括马方综合症，未识别的先天性肾上腺增生和甲状腺功能亢进。除了3名xyy综合症外，所有男孩为体质性高身高：1名至少有7年的生长过度病史，直到17岁身高210cm时才转诊。三名男孩以药物和外科手术联合治疗，高剂量睾酮和股骨及胫骨骺骨干固定术。
讨论
在身高异常儿童有可治疗病因时，重要的是尽早识别和治疗，以保护最终身高生长潜力。如果疾病不可治疗，要与儿童及其家庭尽早讨论诊断的意义，将心理问题减小到最低限度。
在类似于有良好社会阶层分布的，有良好初级保健服务和医院便利的牛津的地区，为什么生长异常的儿童转诊那么晚呢？生长激素缺乏儿童转诊的平均年龄仅处于早于全国平均年龄的边缘，特纳综合症女孩转诊平均年龄意味着，这些儿童不仅在生长方面，而且在性发育方面都已经远落后于同伴。
我们认为，这种诊断延迟，主要由缺少鉴别儿童疾病的初级保健服务所致。父母不能觉察儿童的生长异常，包括：
（1）在许多外科和儿童健康诊所无适当的测量设备，
（2）适用的百分位数图表供给有限，在某些情况下缺乏对其用途的了解；
（3）在入学时没有常规的身高测量；
（4）对最近治疗生长异常的进展缺乏了解。
牛津生长筛查图表
因为使用简单和便宜的设备筛查大量儿童样本可以提前2年克服这些问题，我们与mr r whitehouse等合作设计了完全大小的生长百分位数生长图表（图1和图2）。图1是4岁11个月至6岁之间儿童使用，学校护士或医生在入学时筛查异常身高的儿童。第二个图是挂图（图2），为2-9岁儿童，为健康测量、临床医学干事以及健康诊所全科医师使用。儿童靠墙站立，其头正对图中相应的年龄，头部位置所对应的百分位数，立即可看出这名儿童的身高所在的正常百分位数范围。如果身高在3rd至-3 sds线之间，或在97th与 3 sds线之间，就应转诊做进一步的调查分析，而且这种分析应当包括使用tanner和whitehouse图表以父母身高中值的修正。低于-3sds和高于 3sds曲线的身高应当立即转诊。理想的，应当在个体生长图表上准确记录每名儿童的身高，在一段时间内得到连续的纵断身高记录。
