中级保健中生长障碍诊断检查： 共识指南的评估
floor k grote,1 wilma oostdijk,1 sabine mpf de muinck keizer-schrama,2 paula van dommelen,3 stef van buuren,3,4 friedo w dekker,5 arnoldus g ketel,6 henriette a moll,2 and jan m wit1
1dept. of paediatrics, leiden university medical center, leiden, the netherlands
2dept. of paediatrics, erasmus mc – sophia children's hospital, rotterdam, the netherlands
3dept. of statistics, tno quality of life, leiden, the netherlands
4dept. of methodology & statistics, university of utrecht, the netherlands
5dept of clinical epidemiology, leiden university medical center, leiden, the netherlands
6dept. of paediatrics, spaarne hospital, haarlem, the netherlands
摘要
背景：生长异常可能是未被发现疾病的最初表现，因此准确的转诊标准和适当的诊断检查是很重要的。在本文中我们评估了依据现有中级保健共识指南的诊断检查，研究基础疾病的发生率。
方法： 根据1998年1月至2002年12月期间，因矮身高转诊到两所医院（鹿特丹索菲亚儿童医院和哈勒姆思佩阿恩医院）一般儿科门诊病人的病历卡，搜集生长和诊断过程的数据。因为荷兰共识指南（dutch consensus guideline, dcg）是唯一的转诊标准和诊断检查指南，所以根据其7项生长学转诊标准进行分析，确定错误转诊儿童的特征以及对转诊儿童检查的合理性。
结果：24%的3岁以上儿童被不适当转诊(ncr)。在74~88%正确转诊的并经父母身高修正的矮身高儿童中，40~61%的身高sds＜-2.5，21%的表现为身高生长偏转(δhsds＜-0.25/年或δhsds ＜-1)。所有儿童都未进行完全的常规诊断检查，30%以上的儿童完全未进行常规实验室检查。在27名（5%）儿童发现了矮身高病因。
结论：目前的儿童生长障碍检查指南执行不力，但dcg检测出了至少5%的矮身高转诊儿童的生长障碍病因。尚需有更高敏感性和特异性的新转诊标准，其中对于距靶身高的距离指标应给以更高的注意。矮身高全面检查应当包括所有儿童的乳糜泻检查和女孩的特纳综合症检查。
(bmc pediatr, 2000, 8:21)
背景
矮身高或生长速度低可能是儿童未觉察疾病的最初表现。许多先天性或获得性疾病都引起生长不良，例如，特纳综合症、生长激素缺乏（ghd）或乳糜泻，所以及早诊断与治疗是很重要的。早期治疗对于成年身高的影响是最好的，而且生活质量也将得到改善。治疗适当的可能性依赖于在社区中的早期鉴别，以及后来在医院的准确诊断检查。
对于生长异常儿童的早期鉴别，重要的是要有准确和定义清晰的转诊标准，以及有效的生长监测系统。在以前的研究中，我们在欧洲以及大部分工业化国家的儿科内分泌医生进行了转诊标准的调查。我们结论为：存在较少共识。文献中分析矮身高的指南较少，而且也是依据共识会议，而不是依据实验证据。在有关生长监测的实验研究中使用了武断的转诊标准。
不仅转诊标准，而且中级儿保对生长不良儿童的诊断检查也缺乏证据。虽然有一些诊断ghd的共识指南和某些分析矮身高的文献，但这些文献主要依据于专家如何处理矮身高的经验，而不是实验室调查结果的实验研究。仅有一项研究评价了生长诊所矮身高的分析结果，但在这项研究中未使用标准化的诊断检查方案。至今，仅有的一项矮身高诊断检查指南是荷兰的共识指南（dgc）。
dgc报告于1996年，含有诊断标准和诊断程序的内容。其实施包括在荷兰医学杂志上发表，一个手册和几次课程。但不了解医生对指南的了解程度，是否改变了临床检查习惯。
在本文中，我们要评价根据dcg有多少儿童被正确转诊到中级保健，评估中级儿童保健的诊断检查，研究基本疾病的发生率。
方法
我们对两所大学医院普通儿科门诊病人进行回顾性研究。二者门诊都了解dcg，并在研究期间使用。回顾性分析1998年1月至2002年12月期间因矮身高转诊的新病人，排除有已知矮身高病因的儿童。使用以前报告的问题定向记录病人分类系统，来确认大学医院的儿童。在综合性医院中，使用地方注册系统确认，所有新病人都注册有转诊原因。
由病历卡获得下列数据：出生日期、首次就诊日期、性别、种族、围产期资料（出生体重、身长、孕龄、母亲的产科问题等）、家庭病史、临床表现（症状和征兆），青春期资料、就诊前纵断生长测量资料、实验室检验结果、放射学和病理学评价以及最终的诊断。如果没有登记种族，则以姓和家庭姓名进行估价。
dcg确定了矮身高分析的五个步骤。首先是7个生长学转诊并标准（表1），当根据这些标准对儿童转诊时，儿科医生要考虑下列4项诊断步骤：
• 搜集病人病史、身体检查、生长数据和手腕部x线片，来确定是否存在特定疾病的征兆或症状。
• 在存在特定临床线索时，做进一步的特定检查。当无怀疑疾病的征兆或症状时，进行实验室检测，筛查几种疾病（表2）
• 根据进一步的实验室筛查，可进行更特异的检测，确定最后的诊断。
• 如果在前述程序中未发现特定疾病的迹象，仍然要考虑下述检测：女孩特纳综合症染色体分析，活组织检查以证实或排除乳糜泻，锌含量检测来确定生长停滞儿童是否锌缺乏。
考虑所有的步骤，以评价这个计划中的诊断检查。使用dcg中所提到的生长学标准，确定儿童转诊是否正确。因为3岁以下儿童生长形式不稳定，生长轨道（百分位数或标准差分值）不确定，所有标准的应用并不严格，所以决定分组进行分析。为了便于分析，允许儿童同时符合几种标准。虽然女孩血浆fsh只在2岁前和9岁以后具有诊断价值，但我们分析了所有年龄女孩的fsh，因为在目前的共识中还没有这样的特定建议。以spss分析所有数据，使用1997年荷兰生长标准计算身高sds，小于孕龄儿（sga）定义为出生身长和/或体重小于目前瑞典孕龄参考标准的-2 sds。使用χ2检验比较两所医院的差异。
本研究得到莱顿大学医学中心伦理委员会的批准。
结果
病人：1998年1月至2002年12月，共计有742名儿童因矮身高而转诊到这两所医院（大学医院n=467; 普通医院n=275）(图1)。因为转诊前已知有生长延迟疾病的，以及无病历卡或矮身高之外原因就诊的儿童，有200名儿童被除外。因此有542名儿童适合于分析。转诊时有59名儿童在3岁以下，分别进行分析。根据dcg转诊标准，76.4%的3岁以上的儿童转诊正确（大学医院77.1%，普通医院73.9%）。5.6%的儿童（大学医院5.7%，普通医院5.2%）资料不充分，难以估价是否符合转诊标准，18.0%的儿童不符合转诊标准（大学医院17.1%，普通医院20.9%）。
表3为所有病人的详细情况。两医院间研究组病人性别、种族、转诊时身高sds和靶身高有显著性差异。
转诊的标准
表4为符合dcg中7项不同转诊标准的儿童（尽管使用纵断数据分析儿童一次只能符合一项标准）。两所医院之间，绝对身高和矮于靶身高和人群身高（hsdscorr）的转诊存在显著性差异。在两所医院中，hsdscorr是最为符合的标准，然后是绝对身高和身高的偏转。
转诊后的诊断检查（表5）
大学医院和普通医院分别有43%和32%正确转诊病人完全未进行常规实验室检查。分别有52%和49%的病人仅做了部分类别的实验室检查，仅5%和19%的病人完成了所有的实验室检查，所有的儿童都未进行完全详细的常规诊断检查。在总医院，进行的检查更多一些，正确转诊组与非正确转诊组之间的差别不大。除了肾脏疾病和血液检查和特纳综合症筛查外，所有的常规实验室检查的差异具有显著性。区域性医院进行了更多的排除乳糜泻活组织检查和其它更特异的检查。正确转诊组中近1/4的女孩根据fsh进行特纳综合症筛查，约26%的女孩完成了特纳综合症的染色体分析。当应用儿科内分泌医生推荐的年龄标准时（<2岁和>9 岁），这些数值几乎无变化。在诊断检查中仅有一次锌的测定。
结果
虽然医生根据出生大小记录仅对17名儿童（3.3%）做出了sga出生后持续矮身高的诊断，但有80名儿童(14.8%)根据这种方式做出诊断分类。在27名儿童（5%）发现了矮身高病因（表6），较多的是特纳综合症、ghd和乳糜泻，其它病因为：综合症（n=2，努南综合症、leri weill综合症）、贫血（n=3）、骨疾病（n=4）和情感剥夺（n=1）。3名sga儿童也有其它矮身高病因（乳糜泻、特纳综合症和ghd）。表6中，这3名儿童列于病因之中，未列于sga之下。
讨论
本文设计是为了估价中级保健中的生长不良共识指南及其病理结果。根据dcg的转诊标准，76.4%的3岁以上儿童被正确转诊。两所医院“矮于靶身高和矮于人群身高(hsdscorr)”似乎是最适合的标准，然后是绝对身高和身高偏转。两所医院的诊断检查方法显著地不同，但是所有的儿童都未进行完全详细的常规诊断检查。在27名儿童（5%）发现矮身高病因，80名儿童（14.8%）被分类于sga出生后的持续矮身高。
荷兰有基于转诊的保健系统。其中普通儿科门诊主要负责来自组织良好的国家初级保健系统转诊儿童的中级保健。因此，我们认为，通过对转诊儿童的鉴别，可汇集两个地理区域的大部分矮身高儿童。3岁以上的大部分儿童能够依据dcg正确转诊。但是，如果严格按照dcg，38%的正常儿童将被转诊，正如van buuren在他们的研究中所指出那样。我们研究中所发现的5%的病理与以前的研究相一致。在wessex生长研究中，在180名儿童中鉴别出8名儿童有器官疾病，这些儿童在入学时身高低于3rd百分位数。在oxford的研究中，ahmed et al报告，在3岁和4.5岁测量的260名身高低于-2sds的儿童中，有7名器官疾病儿童（3.0%）。在utah生长研究的555名儿童中，新发现了25名儿童有ghd、甲状腺机能减退、特纳综合症，另有53名儿童（9.5%）有其它生长不良的医学原因（身高低于3rd百分位数或生长速度低于5cm/年）。与这些基于人群的研究不同，grimberg et al和green et al发现，新诊断出的因器官疾病而生长不良的儿童百分数更高（分别为23.7%和40%）。但这些研究中所包括的是因矮身高转诊到专门生长中心的儿童，没有人体测量学指标的特定选择和异常标准。
两所医院中大部分3岁以上疾病儿童符合hsdscorr规定标准，然后是绝对身高和身高偏转规定标准。这一结果与将绝对身高作为最重要的生长异常标准的文献不同，但却与van buuren et al的观察相一致，他们认为检测特纳综合症的最具决定性的标准是身高sds与靶身高之间的距离。在8名3岁前转诊的疾病儿童（cd，n = 3；ghd，n = 1；贫血，n = 2)；骨疾病，n = 2；情感剥夺，n = 1)，hsdscorr和绝对身高是重要的标准。但根据英国的共识，此时还不能对这些儿童进行诊断，因为英国共识建议只在5岁时进行一次测量。因为我们研究中的儿童未到5岁，所以不能估价这些儿童在5岁时是否会被检出。但我们可以肯定地说，他们的方法是有些晚了,特别是对ghd和乳糜泻儿童，尽早诊断和治疗对其预后是很重要的。为了改善生长监测转诊标准的最佳界值点，我们认为需要对特纳综合症进行更多类似本文的研究，特别要注意3岁以下的儿童。
就我们所知，dcg是唯一发表的中级保健矮身高诊断检查的指南。尽管本文中的两所医院都了解该共识指南，但所有的儿童都未按照dcg的建议进行完全详细的常规诊断检查，大学医院中43%的病人和普通医院的32%的病人完全未做常规实验室检测。诊断检查使用的检测内容如此不同，使本研究中缺乏不同检测的数据，以致我们不能构建依据证据的矮身高儿童诊断检查的决定性规定标准。然而，我们根据以前的研究，应当将乳糜泻的检测列入检查内容之中，特别是在没有其它矮身高病因的特异迹象时。同样，对所有病因不清的矮身高女孩都要考虑特纳综合症。相反，低体重或身长的婴儿或儿童cf的先验概率是很低的，因此不一定对所有矮身高儿童都进行发汗实验。同时，可使用迄今已有的证据构建预期适宜有效性的新指南。
结论
对于生长异常儿童的鉴别，准确、定义明确的转诊指南和诊断检查是很重要的。本研究证明，虽然仅部分遵照dcg，但至少可检出5%的有生长障碍疾病儿童。如果使用英国共识指南，这些儿童中的相当大的一部分（30%）将被延迟检出。以前的研究发现dcg导致了过多的转诊。因此，需要更好的敏感性和特异性的新指南，其中靶身高应当给以更重要的作用。最近，我们已经提出了这样的指南。此外，应当更加注意矮身高诊断检查的实施过程，我们强调了对所有儿童检测乳糜泻和对女孩检测特纳综合症的重要性。