司法程序中的青少年骨龄测定：基于证据的医学原则
摘要
背景：理想的年龄推测基础是联合进行临床的、骨和牙齿发育检查。法医在做出医学决策时，如何考虑由医学杂志得到的基于证据的数据的问题难以确定。青少年被错误地认为18岁以上的伦理所能够接受的概率是多少的问题尚未得到回答。
方法：在1年（2007年）的回顾性研究中，查看了检察官在犯法或收容程序中提请年龄推测的498份档案（女141，男357）。生活年龄由身体检查、左手腕x线摄片检查、牙齿状态测定联合推测。
结果：在声称为9~14岁的498名受试者中，根据法医的年龄推测有356名（71%）受试者的与其主张年龄不相符，而根据发表的青少年年龄推测研究数据推测时，不相符的仅有17名（3%）。
结论：本研究提示，在大部分情况下法医忽略了青少年的话，医学使命和伦理意味着需要倾听被拘留者个人的辩护，无论什么虚假主张的风险。这种情况也提示法医要紧跟发表的青少年年龄推测数据。
j med ethics, 2010, 36:71-74.
文章作者：
marie-odile pruvost,1 cyril boraud,1 patrick chariot1,2,3
作者单位： 1unit of forensic medicine, hospital jean-verdier (ap-hp), avenue du 14 juillet e 93143 bondy, france; 2institut de recherches interdisciplinaires sur les enjeux sociaux (inserm, cnrs, ehess, universite?paris 13, umr 8156-723) e 74, rue marcel-cachin e 93017 bobigny cedex, france; 3ufr smbh, universite?paris 13 e 74, rue marcel-cachin e 93017 bobigny cedex, france
录入日期： 2013/1/2
欧洲跨国界迁移的增多与经济全球化有关。法庭要求适当的医学检查，来推测无文证的假定未成年人的年龄。为了确定年龄所决定的权利，得到法律所提供的保护，以及可能被拘留或已在拘留之中的情况下，确定外国青少年的年龄是重要的。
已经提出了根据一般临床、骨骼和牙齿联合检查的活体年龄推测指南。但是，英国的儿科医生指南和法国关于医生维护被拘留者的全国共识讨论会规定，现有方法一般不能使医生有把握地判定被拘留者是否是未成年人。法国国家健康与生命伦理咨询委员会也对目前使用的方法存有疑问。
就像任何中学教师都可以证明的那样，人体测量学指标，例如身高体重，以及第二性征有非常宽大的变异，因此一般临床检查用于年龄推测的价值有限。骨龄检查是更加可靠的。标准的放射学方法是将左手腕x线片与greulich和 pyle发表的图谱标准图像比较，该标准依1930s和1940s年代美国中层白人制订。牙龄测定应用的主要标准是第三臼齿的萌出与发育，使用外表和x线方法检查。年龄推测的理想基础是临床、骨和牙齿的联合检查。然而，由目前发表的系列数据不容易确定一定个体的年龄推测是精确的年龄还是可能的年龄范围，如果是一个范围，那么是多宽的范围。greulich和pyle的放射学图谱是统计的结果，并非个体。它的作者从未提出将这样的数据应用于法庭的目的，而且也未得到确认。此外，如同以前所提出的那样，所检测的当今西欧青少年的种族和社会经济状况可能与图谱中的个体有很大的不同。种族因素在骨成熟中的作用已经反复进行了研究，结果也并不一致。在大部分评价不同人群骨龄的研究系列中，大部分由正常受试者和接受外伤治疗的病人获取手腕部x线片，这些研究的结论尚未得到确认，或者当外推到司法程序中无文证的青少年时，至少应当谨慎对待。这些青少年具有异类性，很大程度上有未经鉴定的心理和社会经济的特征。
在最近的两项研究中，作者检查了未知生活年龄的儿童，得出了在当今白人儿童greulich和pyle图谱仍然有效的结论。这是一种统计学的有效性，考虑的是平均特征。但是，这些研究的个体数据表明，当使用图谱作为标准时，某些15岁的男孩和女孩可能被认为18岁以上。因此，对于个体来说，统计学的良好性可能是不充分。青少年的牙龄测定大都根据第三臼齿的存在，大部分人所有第三臼齿的萌出在18岁以后。但是，已有报告，1946年在印度和1960年在乌干达，13岁的青少年这些牙齿就已萌出。最近在一组14岁的尼日利亚乡村儿童，1.1%的人第三臼齿完全萌出，这个结果证实了肯尼亚和尼日利亚的其它3项研究。在南非和日本，在男孩17岁（南非）和女孩16岁（南非）或17岁（日本）就观察到了第三臼齿的完全萌出。来自这些研究的基于证据的数据完全支持了ajmani和jain在20多年前的结论：如果个体的智齿出完全了，不可能低于14岁。
法庭推测应用于个体时，必须考虑可能的全范围，不仅仅是平均数。放射学和牙齿研究数据的比较提示，下列指南可应用于无文证年龄的青少年：有全部智齿的或左手腕x线片与成年无区别的个体可能在14岁以上。本研究设计为法医师作出医学决策时，如何考虑由医学杂志获得的基于证据的数据。
方法
我们在巴黎郊外bondy seine-saint- denis的jean-verdier医院进行了1年（2007年1月1日至十二月31日）的回顾性研究。回顾检查官为刑事或庇护程序提请的年龄推测。
最初的法庭年龄推测
根据身体、左手腕x线摄片和牙齿状态确定联合检查推测生活年龄。牙齿状态为临床评估，涉及第三臼齿的萌出。使用g-p图谱评价左手腕x线片，由放射学医师和法医以骺疤痕消失评价骺融合。检查结果有下列选项：生活年龄与主张年龄一致；2）生活年龄与主张年龄不同，推测年龄范围…；3）因下列原因不能进行年龄推测：…
档案回顾
我们筛查了所有的医学档案：1）性别和主张年龄，2）牙齿状态，3）左手腕x线测定结果。所有档案，包括x线片由我们中1人（mop）评审，他未参与最初的评价。
我们分析了每一案例，确定主张年龄是否包括在发表研究中观察到的年龄范围之内。以同样的方式分析所有的案例，无论其主张的年龄多大，但是对于主张14岁以上和18岁以下的受试者亚组给以特别的注意。
结果
在1年当中搜集的558份档案中，有60份档案因x线片或医学记录不完全或无效而没有包括。在本研究中括了其余的498分档案（141女，28%;357男，72%）。
受试者特征
主张年龄的中位数为16.5岁（范围9~36岁）。个体分别来自非洲（124，25%）、亚洲（118，24%），东欧（35，7%），美国（7，1%）和西欧（5，1%）。有209例我们不知其国籍。
在498名受试者中，有10名（2%）主张年龄为9~12岁，47名（9%）主张年龄>12~14岁，143名（29%）>14~16岁，238名>16~18岁，22名（4%）>18岁。在38名（8%）受试者没主张年龄不清或我们未知。
根据g-p平均标准的骨龄为，7名（1%）9~12岁，16名（3%）>12~14岁，57名（11%）>14~16岁，140名（28%）>16~18岁，215名（43%）>18岁。在141名女性受试者中，93名（66%）受试者桡尺骨完全融合；在357名男性受试者中，有232（65%）名。
法庭向司法机关的答复
在63例（13%），法医向检察官提交的报告中未提及根据g-p平均标准的骨龄推测年龄。在498名受试者中，法医认为生活年龄与主张年龄一致的有142名（29%），不一致的为356（71%）名。根据受试者性别比例来说没有大的差异（表1）。主张在18岁以下的412名受试者中，法医认为220名（53%）在18岁以上（116名女性中的49名，42%）；297名男性中的171名，58%）。
主张14~18岁的受试者亚组
在381名受试者中，法医认为有217名（57%）推测的年龄范围与>14岁至<18岁的主张年龄区间不一致（97名女性中的46名，47%；284名中的171名，60%）。根据发表的标准所做的推测表明这一亚组与主张年龄无不相容性（表2）。
主张18岁以下受试者的x线片和牙齿特征
在主张18岁以下的个人中，几乎所有被法医鉴定为18岁以上的个体都是桡骨和尺骨骺完全融合的受试者，无论第三臼齿是否萌出；有几名骨未完全融合的男孩例外，但也被鉴定为18岁以上，未考虑牙齿的发育（表3）。
当生活年龄与主张年龄不一致时的法庭答复方式
在356名推测年龄与主张年龄不一致的受试者中，256名（72%）的推测年龄在18岁以上，无详细描述；15名（4%）有准确的推测年龄（例如18岁）；14名（4%）推测在6个月之内（例如17~17.5岁）；50名（14%）推测在1年之内和14名（4%）在2岁之内。
依据发表的研究，受试者x线片和牙齿特征与主张年龄的一致性
使用由发表的青少年年龄推测研究文献数据，我们发现，在498名男女性受试者中，仅有17名（3%）受试者的推测年龄与主张年龄不一致（女141名中有5名；男357名中有12名），这些受试者都主张9~14岁的年龄。
讨论
本研究表明，很高比例的法医推测年龄（71%）与青少年主张年龄不一致。当由发表的研究数据推测生活年龄时，不一致的仅占3%。有一半以上的主张18岁以下的受试者被认为是18岁以上—这是一项关于权利和法律保护重要后果的判断。
虽然讲德语国家提出指南已有数年，并在最近进行了更新。但是，在法国和其它国家并没有法医实践的发表资料。本回顾性研究分析了我们部门的医学实践，来了解年龄推测是如何做出的。
在我们回顾性研究之后的基于证据的推测与呈送检察官的结论不一致是值得关注的事情。对每一案例，法医做出的推测都要对其结论负责。但是，同一法医学部的推测有不同种类的方式（有时给出准确的年龄，有时是6个月、1岁或2岁的区间）确实让司法机关难以理解。我们如何解释法医将发表的数据转换为他们自己实践中的建议的困难呢？以前工作的惰性是一个可能的障碍。法医部有20名法医，在负责年龄推测工作之前都有2年的医学专业培训，距离法医学毕业的时间在1~20年。
对许多法医缺乏学术传统和研究经历而感到遗憾。与临床研究经验与继续医学教育严格要求共存的大部分医学学科相比较，这些不足之处可能导致对专业标准的忽视。在法国，大部分大学现在都有1名或2名，甚至更多的法医学教授和副教授，但是，绝大部分的日常工作是由很少接触学术标准的法医来完成。发表数据的评论性评估需要特定的训练，可以通过写文章向科学杂志投稿而得到提高。对于法医来说，更新医学知识，紧跟科学文献可能是一项困难的挑战。尽管如此，仍然需要继续医学教育。
另外一项原因可能是发表的资料没有针对实践的指导。如上所述，大部分骨龄测定研究，除了一般性的原则外，的确没有详细说明如何去测定。最近已经提出，年龄推测应当附上greulich和pyle图谱方法的标准偏差。最后的年龄报告包括“最可能”的年龄范围和“不能被排除”的年龄范围。值得注意的是，缺乏提出“不能被排除”范围的的定义或界限。
就我们所知，年龄低于18岁而推测年龄为18岁以上的青少年，伦理学可接受的概率是多少的关键问题尚未达到答复。某些青少年接近于相应骨骼或牙齿成熟度年龄分布的中位数，因此，对于检察官年龄推测的要求，伦理上可接受的答复不应认为是有待确定的年龄范围，而是应当考虑主张年龄与推测年龄的一致性。在一项西班牙摩洛哥青少年的研究中，作者认为80名青少年组中错误的在18例以上是可接受的。而我们认为是不能接受的，因为司法决定与医学结论相关，并非统计学，而涉及的是个体，正如法国国家健康和生命科学伦理咨询委员会所强调的那样。
本研究提出，在大部分情况下法医忽略了青少年的话。大部分被检查的青少年在治安拘留期间，带着手铐并有警察相随而来到医院。如医生维护被拘留者的国家指南所指出，医学的使命和伦理即为维护所有被拘留者的尊严，无论被拘留者有什么虚假的风险，需要医生倾听他们的主张。共识讨论会评判委员会建议，在推测年龄和解释结果时，要特别小心谨慎，即使不能有把握地确定被拘留者在18岁以上。同样地，最近指出大部分法庭被检查者来自于没有参照标准的人群。我们的结果证实，法医很难将已经发表的建议或研究结果整合到日常工作中来，如同在普通医学实践中所观察到的一样。
作为专家的医生可能不情愿承认，他们不能令人满意地回答检察官和警官所提出的问题。而且，不能忽视未成年人是受到保护的，但这种保护可能促使了他们的过失，以致检查官极力鼓动医生尽可能准确地提交答复。我们认为，这种情况的社会和政治意义促使法医与青少年年龄推测文献数据保持一致。需要进一步的研究，为改变这种状况法医所应有的准备和存在障碍的相对作用，以改善日常法庭实践。