生长疾病儿童的放射学评价
s.g. kant a f. grote b m.h. de ru a, b w. oostdijk b h.m. zonderland c m.h. breuning a j.m. witb
a center for human and clinical genetics, department of clinical genetics, and departments of b pediatrics and c radiology, leiden university medical center, leiden , the netherlands
摘要：矮身高和高身高可能有许多种病因。高身高通常不像矮身高那样成为重要的问题，但是，对于正确诊断病因，二者的临床表现都是重要的。鉴别诊断常常依赖于放射学标准。然而，关于生长疾病儿童的放射学评价尚无国际间的一致性。我们建议，对于诊断可能有骨发育不良的病人，必须进行骨骼检查。在大部分身高成比例的病人，手腕部的放射学分析就已充分满足。但是，只要存在可能的基础骨异常的临床畸形，应适当改进骨骼检查。临床和生化特征与适当的骨骼检查相结合常常能够得到正确的诊断和/或指导随后的分子学分析。
（horm res, 2007, 68:310–315.）
关键词：矮身高，高身高，生长，放射学， 遗传学
前言
生长紊乱是父母及其孩子所关心的重要问题，也可能是疾病的最初症状。以性别和年龄修正的身高＜-2 sds或＞ 2 sds分别为矮身高和高身高，但这些界值是人为确定的。高身高常与高质量特征和高社会地位有关，虽然高身高女孩常常遇到社会问题，但通常认为问题严重性不如矮身高。不过，对于查找生长问题的病因，了解治疗选项，疾病的自然过程和遗传学咨询，二者的临床表现都是重要的。
已知有许多生长疾病的病因，通常分类为原发性生长疾病、继发性生长疾病和特发性矮身高或高身高。只要是生长疾病的儿童，测量身体比例都是重要的，常以坐高和总身高比例来描述。该比例依儿童的年龄而变化，现已经发表了几项参考标准。某些医生习惯直接测量身体下体节-耻骨联合顶点至地面的距离，然后使用身体上体节（身高与下体节差值）和下体节的比评价身体比例。但是测量下体节不如坐高可靠，特别是尚不能直立的幼小儿童，因此，坐高/身高比例最好。
也可使用臂展/身高来描述身体比例，但不要忘记，短肢体病人的身高受到腿短的影响，臂展/身高比例因而可能正常，而临床上却明显的不成比例。
不成比例通常定义为躯干长度与肢体长度比异常。当儿童为不成比例的矮身高时，就存在骨发育不良的高度疑问。在大部分情况下意味着腿相对短于躯干，但是，不成比例也可能是躯干正常或短，而腿和/或臂相对较长。
为了将家族性或体质性生长问题的儿童与病理性生长疾病区分开来，需要进行病史、家族史和父母身高、身体检查和生长图表检查。进一步的检查通常为左手腕x线摄片，评价骨龄。当仍然无特定疾病的迹象时，进行血液实验室测定，寻找感染性疾病、贫血、全身性疾病或胃肠道和内分泌异常。
如果怀疑有特殊的疾病，需要进行专门检查，例如染色体分析或生长激素刺激试验。只要怀疑有骨发育不良，为了获取更准确的诊断或是缩小可能性范围，放射学分析有重要的作用。
本文的目的是报告不同生长问题所需要的骨骼检查详细目录：有或无不成比例的矮身高或高身高。为此目的，我们搜索了生物医学数据库pubmed和embase中的相关文献，为医生处理生长紊乱的儿童，提出这一专题的指南。
矮身高儿童的放射学评价
矮身高儿童的放射学评价通常是要证实所怀疑的骨发育不良，帮助鉴别区分许多已知的类型。现有不同的不成比例矮身高的放射学分析指南（表1），但这些指南有相当部分的重叠，并都未基于科学证据。
许多研究报告了不同部位放射学检查的意义，现汇总如下。在放射学教科书中有测量的正常标准值。
头骨
头骨的射线片可提供支持诊断的辅助信息。射线片可证实小头（microcephaly）或巨头（macrocephaly）临床特征，或颅缝早闭（craniosynostosis）。记录囟门（fontanels）大小是重要的，因为已知锁骨颅骨发育不良（cleidocranial dysplasia）囟门相当大并延迟闭合。
脊骨和肋骨
为了很好观察脊柱的状态，确定可能的脊柱侧凸（scoliosis）、脊柱后凸（kyphosis）或明显的腰椎前凸（lumbar lordosis），可拍摄包括颈椎在内的所有脊骨的x线片。此外，可测量椎管的宽度，椎弓根间距逐渐的尾部变窄，以及腰椎管狭窄可能是软骨发育不全（achondroplasia）或软骨发育不良（hypochondroplasia）的指征。最后观察所有椎骨的形状和大小。例如，扁平锥（platyspondyly）是典型的骨发生不良（osteogenesis imperfecta）或脊椎骨骺发育不良（spondyloepiphyseal dysplasia）。
在怀疑肋骨异常时，可拍摄胸部正面观x线片。除此而外，也可在这样的x线片观察肩胛骨和锁骨。
骨盆
骨发育不良时骨盆通常异常，特别是髂骨翼和骨化中心某些新生儿软骨营养障碍病人，可见耻骨骨化中心延迟。
长骨
为了辨别肢根（近侧肢节或臂/腿上部）、肢中部（中间肢节或臂/腿下部）或肢端（远侧肢节或手/足）的缩短，拍摄长骨x线片能够测量不同骨的长度。此外，可以确定问题是出现在骨骺、干骺端还是骨干。
手和足
拍摄左手腕x线片通常是用于测定骨龄。指骨和掌骨发育和形状反映了决定总身体高度的骨的发育（椎骨和腿的长骨）。但是，手腕骨x线片也具有搜寻形态学畸形的重要作用，例如，三叉手（三尖手）是软骨发育不全的指征。此外，也应观察指骨的融合、少指（oligodactyly）或多指（polydactyly），例如，holt-oram综合症可能出现并指畸形（syndactyly）。
在矮身高的诊断过程中很少做足部x线片，因为大部分的异常在手部就可以观察到，而且足部正常骨化中心有更大的变异。根据某些已报告的指南，限制在身体一侧长骨的x线片评价，除非儿童身体发育不对称。其它指南对这个问题则不太明确，acr（美国放射学学会）指南建议拍摄双侧上肢和双侧下肢，以作完全的评价。通常间隔2年做重复评价，因为儿童较大时某些特征将变得清晰。
胎儿和新生儿，全身正面和侧面观通常足已满足绝大部分的诊断，但更好的是仔细分别放置胶片，或是至少分开放置辅助手部胶片。
对于成比例的矮身高病人，为了确定骨成熟度（骨龄），通常拍摄左手腕x线片就足够了。在这些病人不必考虑广泛的骨检查，因为预期没有骨骼异常。为了确定骨龄，将手部各骨与标准x线片进行比较，也可以粗略地估价最终身高，根据使用的方法不同，在6~8岁开始最为可靠。
有正常身体比例的矮身高通常没有骨发育不良，但有几种例外。这就意味着，在矮身高和正常身体比例的儿童，检查畸形特征和/或先天性异常仍然是重要的。先天性颚裂（cleft palate）可能是斯蒂克勒综合征（stickler syndrome）的一部分，特殊趾畸形可能是耳-腭-指综合征（otopalatodigital syndrome）的表现，而马德隆畸形（madelung deformity）则是leri-weill软骨骨生成障碍（dyschondrosteosis）的有力指征。这样的异常结果应当进行有目标的放射学扩展分析。在某些情况下，使用手腕x线片进行掌指骨模式特征分析（metacarpophalangeal pattern profile，mcpp)。mcpp的确定是以z分值将掌指骨长度标准化的方法，z分值由一块手骨与该骨同性别年龄标准长度之间的差值除以标准差来计算。将19块骨的z分值绘图，不同的综合症有不同的模式。已经发表了软骨发育不全、robinow综合症、努南综合症、特纳综合症和leri-weill软骨骨生成障碍等特定的mcpps。在许多情况下，使用mcpp分析有助于支持特定的诊断，特别是在不能进行分子学分析来证实诊断时。
高身高儿童的放射学评价
尚无高身高儿童放射学评价指南。一般情况下，骨检查不是必须的，因为很少怀疑高身高儿童骨发育不良。只要高身高儿童有临床异常就提示了骨异常，伴随的临床特征可指引进行有目的的x线摄片分析，而不是常规的骨检查。例如，对硬化性骨化病（sclerosteosis），投照头骨和手骨就足够了，虽然在一种特定形式的脊椎骨骺发育不良，需要更广泛的x线摄片。这种策略与伴随异常的成比例矮身高儿童相似。
在高身高儿童最重要的是投照左手腕x线片，以确定骨成熟度（骨龄）和预测最终身高。高身高的儿童通常骨成熟度（骨龄）提前，可见于体质性和家族性高身高，但也可见于某些内分泌疾病（性早熟、肾上腺增生）和几种过度生长综合症(sotos综合症，weaver综合症)。高身高病人的骨龄延迟很少见，但性腺功能减退是这种情况的案例。
手腕部x片也可以用来观察性染色体异常而高身高病人可能存在的骨质疏松，例如klinefelter综合症(47,xxy)。klinefelter综合症男孩和男子雄性激素缺乏是骨质疏松的重要风险因素。以睾酮治疗可增加骨矿物质密度，最好是在青春期开始时治疗。但是，手腕部x线片仅可提供骨质疏松的指征，最好使用骨密度仪测量骨矿物质密度。
也已经发表了某些高身高综合症的mcpp的特定模式，例如sotos综合症和marfan 综合症。因为可以分别在nsd1和fbn1基因对这两种综合症进行分子学分析，所以临床实用性不是很高。然而，不是所有的sotos或marfan综合症临床病例都可鉴别出基因异常，在这种情况下，可使用mcpp支持临床诊断。为确定蜘蛛样指（arachnodactyly），可以使用掌骨指数（mci）。这个指数说的是第二掌骨至第五掌骨平均长度与平均宽度的比值。蜘蛛样指病人的这个比值＞8.5，正常的指数＜7.9。蜘蛛样指是marfan综合症的典型特征，但在高胱氨酸尿症（homocystinuria）、成骨不全（osteogenesis imperfecta）、紧张性肌营养障碍（dystrophia myotonica）、埃勒斯-当洛斯综合征（ehlers-danlos syndrome）、挛缩性蜘蛛指(趾)综合征（contractural arachnodactyly，beals syndrome，比尔斯综合症),阿-蒂氏综合征（achard syndrome）和体质性高身高也报告了蜘蛛样指。
讨论
由于分子遗传学的快速发展和应用，现今dna分析能够诊断多种生长疾病。因为分子学检查的高成本，所以进行有目标的基因分析是可取的。这就是为什么在生长疾病的分析中放射学分析仍然很重要的原因。放射学分析能够指引分子学分析，因此是诊断生长疾病的有效方法。
矮身高和高身高儿童的常规放射学分析的建议是不同的，特别是在不成比例矮身高儿童，需要进行一系列x线片进行骨检查，已经提出了不同内容的各种骨检查（表1）。1998年荷兰发表了儿科医生指南，这些指南依据于共识，并由左手腕x线片，腰椎、肱骨和股骨x线片组成。依我们的经验，临床实践中系列摄片非常有限。另外，更广泛的指南建议也缺乏科学证据。大部分指南依据于临床经验和中轴骨、长短管状骨可视化能够可靠区别不同骨疾病的哲理。
将来，一致性应用能够确定不同放射片的敏感性和特异性，表1中可看到不同骨检查的重叠，考虑到目前所报告的每一x线片的实用性，我们建议使用表2中的x线片系列，骨检查几乎与mortier，offiah和hall的建议完全吻合。但尚需进一步的研究，搜集这些x线片系列价值的证据。
在成比例身高的儿童，无论是高还是矮身高，为确定骨成熟度和预测成年身高，左手腕摄片已足够。仅在临床异常提示有骨异常的情况下才适于进行其它骨检查。在不成比例的高身高儿童，摄片分析也由所观察到的临床异常来确定。
不要忘记，骨龄的测定所使用的方法根据正常儿童数据，未证明在生长异常儿童是准确的。此外，在男、女性别和不同种族之间，正常骨成熟的速度不同。虽然骨龄评价数据来自于1930s，但现今仍然可应用。
当然，对儿童的辐射剂量要尽可能的低。我们所提出骨检查为常规x线片，设备逐渐的现代化放射剂量已经减小。因此，这个摄片系列中的剂量可能是低的。通过选择系统的方法，可将拍摄数量减到最少，避免不合理的多部位摄片。以这种方法，常规摄片可安全并有价值地贡献于生长疾病的诊断。