正常和高体重指数（bmi）儿童的乳房初发育、阴毛初现和初潮
robert l. rosenfield, mda, rebecca b. lipton, phda,b,
melinda l. drum, phdb
departments of apediatrics and bhealth studies,
pritzker school of medicine, university of chicago, chicago, illinois
摘要
背景：青春期早开始可能与肥胖有关，因此需要了解非超重儿童早期青春期重要事件的发生率。
目的：我们比较了美国第三次全国健康与营养调查中正常bmi儿童与bmi过大（≥85th百分位数）儿童达到乳房分期ii期、阴毛分期iii期年龄和初潮年龄。
设计/方法：使用概率单位模型估价达到关键青春期分期的5%、50%和95%年龄，然后使用对数单位模型拟合，比较bmi过大和正常儿童青春期重大事件达到年龄。
结果：<5%的正常bmi和西班牙白人女孩在8岁前出现青春期征兆。但是，正常bmi非西班牙黑人和墨西哥裔美国女孩一般较早出现青春期重要事件；12%~19%的女孩在8岁前出现乳房初发育(thelarche)，非西班牙黑人女孩初潮年龄的5th百分位数比非西班牙白人早0.8岁。所有这些种族组中，≤3%的8岁正常bmi女孩发现阴毛初现(pubarche)，但少数组显著提前（较早）。<2%的正常bmi男孩在10岁前阴毛初现。与bmi正常儿童组相比，bmi较大的女孩在8~9.6岁乳房发育以及8~10.2岁的阴毛初现发生率显著较高。bmi过大女孩更可能在13岁以下出现初潮。
结论：给出了正常bmi儿童青春期事件出现年龄。一般人群中正常bmi女孩8岁前出现乳房和阴毛发育为早熟。肥胖和非西班牙黑人以及墨西哥美国人女孩青春期发育较早。
pediatrics, 2009; 123:1 84-88.
关键词：青春期事件出现率，乳房初发育，阴毛初现，初潮，肥胖
关于6~8岁的青春期变化是否正常的问题已经有许多的讨论。儿科中曾报告15~20%的非西班牙黑人（nhb）6~8岁女孩出现乳房和阴毛发育，而非西班牙白人（nhw）女孩为<5%。因为不同儿科门诊检查偏差而对这些数字的意义存在争议。虽然第三次全国健康和营养调查（nhanes）数据库分析支持了门诊患者的观察，但因为青春期发育分期评价的可能误差，得出的推论也受到怀疑。多毛症可能被错误地认为是阴毛发育初期（ii期）。而且，通过触诊不能确定女孩乳房早发育，感觉不到乳房组织发育与脂肪沉积（脂肪瘤）之间的区别。这就特别混淆了这些数据的解释，因为us人群的肥胖率逐渐在增加，肥胖似乎是青春期开始、阴毛初现、初潮提前的一种因素。此外，发现nhb种族划分是较早初潮的独立预测因素。虽然bmi是脂肪组织不精确的指标，可能包括了其它的因素，但这些数据提示肥胖和种族与青春期和初潮较早相关，因此，存在标准化的人群数据的需要。
本文的目的是提出美国正常bmi女孩关键青春期事件的年龄。我们的假设，可以准确地确定正常bmi女孩早期乳房发育(tanner 2期，乳房初发育)；和阴毛tanner2期不同，可以准确将阴毛性发育（等级3，阴毛初现）与多毛症区分开来。我们假设，如果过多的脂肪是青春期提前的决定因素，那么8岁前正常bmi（10th-80th百分位数）女孩青春期征兆出现率低于bmi过大（bmi≥85th百分位数）女孩。因此，我们确定了nhanes iii数据库中女孩青春期事件的出现和初潮年龄，并通过分类进行比较。同样，我们也确定了男孩阴毛初现发生率，进行比较。
材料与方法
数据来自nhanes iii。nhanes iii是1988-1994年进行的一项美国人群民间非制度性调查，包括了有意对nhb和墨西哥裔美国人（ma）过取样的nhw受试者，以增加这些少数民族组的统计学可靠性。在8-18岁儿童中使用检查法确定青春期征兆，而通过问卷法确定初潮年龄。测量身高、体重，计算bmi。使用疾病控制和预防中心bmi百分位数表将nhanes bmi转换为特定年龄、性别的bmi百分位数。
拟合模型以估价主要种族组内以及全人群不同年龄青春期事件变量的发生率。应用fieller方法得出这些模型，估价达到每一事件的年龄以及95%置信区间（cis）。使用wald检验方法来检验不同亚组间达到年龄的差异。拟合logit模型，比较98%的8~14岁bmi正常与过大儿童达到青春期早期事件的年龄。这个年龄范围内的儿童占全样本的70%~80%。以种族调整logit模型，所有的模型都包括年龄×bmi水平相互作用项，为此使用logit而未使用probit模型，因为可以使用让步比（ors）解释结果。这种分析排除了59名儿童（32男，27女），这些儿童存在可能影响体质或青春期发育的严重身体或精神损害。
结果
正常体重女孩的种族比较
在总人群样本中正常bmi的8岁女孩中，有3.2%的女孩观察到乳房的最早发育分期（2期）（表1）。在8.6岁时，nhw女孩乳房发育2期发生率达到5%。但是在8岁时，正常bmi的nhb女孩乳房发育的发生率显著大于nhw女孩（分别为12.1%和1.3%），正常bmi的ma女孩乳房发育同样较早。nhb女孩乳房开始发育中位数年龄比nhw女孩早8个月。
在8岁前，所有种族组正常bmi女孩以阴毛发育评价的（分期3）阴毛初现很少发生，所有bmi正常人群的出现年龄为9.3岁，nhb女孩（8.3岁）和ma女孩（9.0岁）达到年龄的5th百分位数显著早于nhw女孩（10.0岁）。正常女孩阴毛发育3期中位数年龄11.6岁，nhb正常体重女孩的中位数年龄显著早于nhw和ma女孩。虽然ma正常体重女孩5th百分位数年龄显著早于nhw女孩，但其分布较宽大：95%的阴毛初现年龄显著较晚，分别落后于nhw和nhb女孩1.0和1.3岁。
所有种族组中，不足1%的bmi正常女孩在9.0岁前出现初潮（表2）。nhb和ma女孩达到初潮年龄5th百分位数都早于nhw女孩（分别为10.5、10.7和11.3岁；p<0.05）；3种族组之间初潮中位数年龄在6个月之内，正常体重的nhw和nhb女孩之间的差异达到了统计学显著性。
与正常体重男孩的比较
正常bmi男孩阴毛初现年龄晚于女孩，例如，5%的男孩在0.7岁，而女孩为9.3岁，在每一种族组中10岁达到这一事件的男孩<2%（表3）。5%的nhb正常bmi男孩达到阴毛初现年龄显著较早，比nhw男孩在6个月，二者该事件的出现显著早于ma男孩。nhw和nhb男孩达到阴毛初现的中位数年龄相似，但ma男孩仍然显著落后。
体重过大儿童与体重正常儿童的比较
包括脂肪的模型表明，过大的体重与年龄较小女孩的乳房早发育和女少年较早初潮有关（图1和表1）。特别是，在8.0岁（or: 3.86）至9.6岁(or: 2.02)，bmi过大女孩比bmi正常同伴显著地更可能出现乳房发育2期；由8.0岁（or:4.50）至10.2岁（or:1.87），过大体重女孩阴毛初现率也显著较高。与此相反，男孩脂肪组织与阴毛发育之间并不存在相关的证据。10.6岁（or:3.93）至12.9岁（or:1.92），体重较大女孩的初潮出现率显著较高，5%的bmi过大女孩在10.2岁达到初潮，比5%的bmi正常女孩（11.0岁）早10个月（表2），中位数年龄相差几乎为这个数值的一半（5.4个月），仍然具统计学显著性。青春期事件早出现与脂肪组织之间的关系与种族无关。
讨论
本文提供了美国正常bmi儿童乳房初发育、阴毛初现和初潮年龄的标准数据。这些结果说明，在一般体重正常的儿童人群，女孩在8岁前、男孩在10岁前很少见乳房和阴毛发育，初现率<2%。虽然真正的（真乳房组织）或人为的（脂肪瘤）程度不清楚，但是脂肪和种族与女孩青春期发育独立相关。bmi的增高与较小年龄乳房发育的概率显著增加相关，。过大的体重显然与较早阴毛初现和初潮更大几率相关。
值得注意的是，10岁前bmi增高（≥85%百分位数）与显著较高的乳房发育和阴毛初现概率相关。在最早出现者之间发生率最显著，当发生率逐渐增加，中位数年龄不再显著。说明人群中存在亚类，对脂肪组织的增加敏感而青春期开始提前，但例数少不足以影响大多数。这就可以解释，为什么以前未考虑bmi的nhanes iii的估价和我们的不同，相差0.2岁（nhb乳房发育中位数年龄）。在较小年龄上，高bmi女孩和正常bmi女孩初潮发生率的差异同样更明显，在13岁以下，是大部分女孩达到初潮的年龄，高bmi女孩初潮概率显著较高。我们的分析未排除脂肪组织的数量-反应效应，明显肥胖可能使这些青春期事件达到年龄都提前。nhanes iii数据库中bmi>95th的受试者不足以对这种可能性进行稳健的检验。另一方面，众所周知，高bmi不一定说明脂肪组织的增加，因此，青春期晚的高bmi女孩可能实际上有更大比例的肌肉组织。
儿童期肥胖流行可能是美国儿童几十年来青春期事件达到年龄提前的主要决定因素，我们的研究研究结果对此提供了新的证据。我们的数据与超重增加1.5倍，早于平均年龄成熟的肥胖女孩增多2倍，超重女孩是在相同年龄上达到初潮的平均体重女孩的≥2倍的证据相一致。
值得注意，种族差异与过多脂肪组织无关：正常bmi的nhb和ma女孩青春期事件的出现都早于bmi正常的nhw女孩。我们的分析说明，非肥胖的nhb和ma女孩8岁前的乳房初发育正常，即使阴毛初现并非如此。虽然正常体重的nhb和ma女孩乳房初发育的5th百分位数在8岁前出现，但缺乏6~和8~岁女孩正常人群数据，不能对这一事件的出现年龄作出可靠估价。
结论
我们的研究的实际意义在于，在评价8岁前的青春期发育时bmi应是主要考虑的因素，其部分原因为过多的脂肪混淆了乳房组织与脂肪的区别。但是，过多的脂肪组织也使不同女孩组的青春期提前开始。虽然nhw正常体重女孩8岁前乳房出现可认为是早熟，但仅发生在<5%的女孩，bmi正常的7岁nhb和ma女孩乳房发育出现似乎是正常的。所有种族bmi正常的儿童8岁（男孩10岁）前性阴毛发育为早熟。