摘要：本文是介绍新骨龄标准-《中国人手腕骨发育标准-中华05》系列文章的第四篇。阐述了《中华-05》骨龄修订标准采用tw3方法的原因。
1997年，根据欧洲儿童生长发育的长期趋势，tanner et al.（1997）开始修订tw2标准。首先，根据美国德克萨斯州休斯敦经济收入为中上水平家庭的白人儿童，制订了美国北方欧洲血统儿童的tw-rus骨龄评价标准，称为us90。在这篇研究文献中，tanner et al.强调了一个重要的观点—“和g-p骨龄不同，骨成熟度得分（skeletal maturity score, sms）是基础数据，不受长期趋势、社会经济阶层和种族的影响，是对x线片直接的定量描述，和人体测量的身高体重一样，sms可以在百分位数图表中标出，……但不同人群的sms百分位数图表是不同的。” 事实上，这是在世界范围内对tw骨发育等级系列及其成熟度得分的应用效果进行验证后，tanner所做出的概括。这种观点在tw方法的第三版专著（tanner et al., 2001）中得到了充分的体现。
在us90的基础上，tanner et al（2001）经过对tw2标准以及比利时、西班牙、日本、阿根廷、意大利、美国德克萨斯儿童骨发育成熟度的分析比较，在不同年龄段分别采用了原tw2标准、美国德克萨斯州、西班牙儿童的资料，制订了新的骨龄参考标准和评价图表，称为tw3方法。和tw2标准相比，在10岁以上tw3骨龄提前约1岁，在10岁以下差异较小。tw3法的另一个重要的变动是，放弃了tw2-20的评价方法，仅分别制订了rus和carpal骨龄标准，分别称为tw3-rus和tw3-carpal，二者骨龄的差异在儿科内分泌疾病的诊断中具有重要的临床意义。
tw3方法在国际上的应用将会更加普遍。所以，《中国人手腕骨发育标准-中华05》课题组依据tw3方法制订中国人骨龄标准，有利于骨龄应用领域国际间的学术交流，扩展骨龄在实践中的应用价值。
————————————————————
在20世纪60年代以前，图谱法逐渐成为制订骨龄评价方法的主流。在探索骨龄标准图谱制订方法的过程中，有人曾经提出测量腕骨的面积和比率的方法评价骨成熟度。虽然这种方法费时，精确性也较差，但是却显露了将骨发育形态特征数字化的萌芽。
英国牛津大学的acheson（1954）对图谱法的一些固有问题提出了批评，指出图谱法有以下几个方面的不足：
⑴ 每年龄组只有一张标准片，仅代表了骨化中心的出现和其后发育的一种模式，因此在评价与标准片有不同骨化形式的x线片时，必然要产生主观误差；
⑵ 标准片之间的时间间隔过长；
⑶ 必须每性别建立一组标准；
⑷ 使用时间作为评价单位。
因此他认为，就像分别以吋和磅为单位度量身高、体重一样，骨成熟度也应有自己的单位，一个单位应能区分骨的每一明显的形态变化，以每块骨在发育过程中的任一点上所纪录的单位总和度量骨成熟度。在牛津儿童健康调查(oxford children health survey)研究中，acheson引用了膝关节部位以及g-p图谱手腕部位的一些骨成熟度指征为度量单位，为每个单位打分而制定了骨龄评价标准，称这种方法为“牛津法”。
在牛津法的基础上，英国伦敦大学的tanner 和 whitehouse（1959）根据英国哈普敦纵断生长研究（harpenden growth study）中的儿童手腕部x线片，将每块骨的发育过程划分为8~9个等级阶段，确定了手腕部20块骨的骨发育等级标准系列。等级的划分依据下列成熟度指征：
⑴ 骨化中心的出现；
⑵ 长骨的骺干融合；
⑶ 骨化中心相对大小和相对距离；
⑷ 骨化中心各关节面的出现；
⑸ 骨化中心是否相互接触（点或面的接触）。
1962年，tanner et al.（1962）又报告了手腕骨成熟度评价的第二部分—计分方法。因为手腕部骨化中心出现以及出现后的骨化速度不尽相同，正常儿童手腕各骨化中心并非处于相同的发育等级上，但不同的骨发育等级对于骨成熟度评价的贡献却应当相同，所以，tanner et al.采用了“分类特征计分算法”，使标准化样本中不同骨间得分的总差方和最小化而计算出骨发育等级的得分。后来，healy et al.（1976）详细地报告了这种计算方法。
在骨成熟度评价中，对手腕各块骨的权重分配也是一个重要的问题。tanner et al.由生物学角度考虑提出了两个假设：
⑴ 在手腕部，长骨和短骨（腕骨）的发育受不同因素的调控，所以两类骨对骨成熟度的贡献各占50%；
⑵ 大量的掌指骨所占权重过大，而且掌指骨以相同的方式几乎同时发育，所以指定第二和第四手指掌指骨权重为零。
根据上述假设，各类骨的权重分别为：桡骨、尺骨、第一手指、第三手指、第五手指各占10%；每块腕骨占7.1%（评价7块腕骨）。
tanner et al.依据英国平均社会经济水平家庭的2600名儿童的横断资料，采用上述方法制订了英国儿童骨发育评价标准，称为tw1法，被巴黎国际儿童中心协调的欧洲儿童生长研究所采用。
1975年，tanner et al.（1975）根据tw1方法可靠性研究的结果，对tw1方法进行了修改，去掉了评价难度较大的桡骨、尺骨、头状骨、三角骨、舟骨、小多角骨的最后一个骨发育等级，而称为tw2法。同时，为了预测成年身高等不同的应用目的，分别确立了tw2-20（20块骨）、tw2-rus（桡骨、尺骨、掌指骨）和tw2-carpal（腕骨）骨龄标准。在1983年，tanner et al.（1983）又依据扩大的样本（增加了高、矮身高的儿童以及正常儿童样本）修改了成年身高预测公式。
1997年，根据欧洲儿童生长发育的长期趋势，tanner et al.（1997）开始修订tw2标准。首先，根据美国德克萨斯州休斯敦经济收入为中上水平家庭的白人儿童，制订了美国北方欧洲血统儿童的tw-rus骨龄评价标准，称为us90。在这篇研究文献中，tanner et al.强调了一个重要的观点—“和g-p骨龄不同，骨成熟度得分（skeletal maturity score, sms）是基础数据，不受长期趋势、社会经济阶层和种族的影响，是对x线片直接的定量描述，和人体测量的身高体重一样，sms可以在百分位数图表中标出，……但不同人群的sms百分位数图表是不同的。” 事实上，这是在世界范围内对tw骨发育等级系列及其成熟度得分的应用效果进行验证后，tanner所做出的概括。这种观点在tw方法的第三版专著（tanner et al., 2001）中得到了充分的体现。
在us90的基础上，tanner et al（2001）经过对tw2标准以及比利时、西班牙、日本、阿根廷、意大利、美国德克萨斯儿童骨发育成熟度的分析比较，在不同年龄段分别采用了原tw2标准、美国德克萨斯州、西班牙儿童的资料，制订了新的骨龄参考标准和评价图表，称为tw3方法。和tw2标准相比，在10岁以上tw3骨龄提前约1岁，在10岁以下差异较小。tw3法的另一个重要的变动是，放弃了tw2-20的评价方法，仅分别制订了rus和carpal骨龄标准，分别称为tw3-rus和tw3-carpal，二者骨龄的差异在儿科内分泌疾病的诊断中具有重要的临床意义。
在第三版专著中，tanner et al.也依据瑞士苏黎世纵断生长研究资料，提出了新的预测成年身高公式。
综上所述，tw3方法在国际上的应用将会更加普遍。所以，《中国人手腕骨发育标准-中华05》课题组依据tw3方法制订中国人骨龄标准，有利于骨龄应用领域国际间的学术交流，扩展骨龄在实践中的应用价值。
参考文献
acheson rm. a method of assessing skeletal maturity from radiographs- a report from the oxford child health survey.
j anat, 1954, 88: 498-500.
tanner j. m. and r. h. whitehouse. standard for skeletal maturity. part i. paris : international children’s
centre 1959, 1-20.
tanner j. m., r. h. whitehouse and m. j. r. healy. a new system for estimating the maturity of the hand and wrist,
with standards derived from 2600 healthy british children. part ii. the scoring system. paris: international children’s centre 1962, 1-8.
tanner jm, landt kw, cameron n, et al. prediction of adult height from height and bone age in childhood,
a new system of equations (tw mark ii) based on a sample including very tall and very short children. arch dis
child, 1983, 58: 767-776.
tanner j. m., d. oshman, f. bahhage, and m.j.r. healy. tanner-whitehouse bone age reference values for north
american children. j pediatr, 1997, 131:34-40.
tanner j. m., m. j. r. healy, h. goldstein, et al. assessment of skeletal maturity and prediction of adult height
(tw3 method) third edition. london 2001, 1-49.