骨龄鉴定-ag尊龙凯时集团

图1

最佳实践指导原则[5]

figure 1

general best practice guiding principles[5]

的参与对于干预至关重要，其目标和期望是干预的核心。反复训练可提高运动技能 和实现功能独立，但若干预环境及专业性投入不足或未适时调整，将难以实现设定 目标。
2 技能发展

2.1 提高运动技能的干预措施(建议1-4)，适用于所有类型的脑瘫

  主动运动、针对性运动训练、特定任务性运动训练、环境特异性训练均可实现
功能最大程度提高，但由治疗师实施、以模拟正常运动模式的被动训练尚缺乏证据
支持。反复、强化训练可优化效果。应指导家属不断优化亲子关系，设计趣味性
强、环境丰富的训练，将其融入日常生活，诱导主动训练，并保证训练的频次、强
度。

针对偏瘫的干预措施:强制性诱导运动疗法(constraint-induced movement therapy，cimt)及双侧训练均可改善偏瘫患儿的上肢功能，应用时应尊重父母意 愿。
2.2 对于认知干预的措施(推荐5-6)，适用于所有类型脑瘫

  早期干预可改善严重肢体残疾儿童的认知，然而单纯的通识发展教育或仅通过
运动干预改善认知的方法不被推荐。

丰富环境且家庭互动式的任务导向训练对运动、认知有积极的影响。在任务设 计、辅助器具选择、环境设置时，应适合年龄、肢体残疾程度和认知能力，同时重 视父母的意愿，以激发主动学习。
2.3 促进沟通的干预措施(推荐7-8)

目前尚无关于 0~2 岁脑瘫及其高危儿语言-言语的特异性干预，此外本建议不 适合用于合并严重听力丧失的脑瘫及其高危儿。

前语言阶段的交流依赖于对语音的听觉处理及社交信息的理解，婴幼儿可识别 出语言是"社会行为"，并觉察到语言与情感的不同。对于疑似有表达障碍者，可指

导家庭创造利于沟通的环境，通过亲子互动以改善沟通及口头表达能力，但因训练 频率及难度限制了可行性。此外，在脑瘫儿童中，2 岁时不能口语表达可预示 4 岁 时依然存在语言-言语功能障碍。
2.4 改善饮食的干预(推荐9-10)，适用于存在吞咽障碍的儿童

  软食及立位进食推荐级别较高，食物稠度与误吸风险相关。调整体位可以改善

吞咽功能，但后倾体位可能会加重特定的吞咽障碍。口腔感觉运动刺激疗法、家庭 指导、喂养用具、神经肌肉电刺激、手术(如胃造瘘术)等方法对脑瘫儿童是有利

脑瘫合并脑源性视力损伤时，应尽早行视觉训练，如高对比度视觉刺激、为视 觉目标的光刺激及多感官刺激等;而在行亲子互动、任务导向训练时，社会环境、 自然环境设定应满足视力需求。
3.2 改善睡眠的干预措施(推荐14-20)，适用于所有脑瘫及其高危儿

睡眠障碍在脑瘫儿童中发生的概率是健康儿童的 5 倍，若未干预，不仅严重影 响其学习及行为，也会降低整个家庭的生活质量。临床医师需辨识出病因，如睡眠 呼吸暂停、癫痫、焦虑、疼痛、痉挛、脑源性视力损伤、胃食管反流等，并提供基 于证据的干预措施;而由照护者实施的干预更有效。

实施睡眠卫生应基于由家长实施的教育和行为干预，及家长选择睡眠干预内容 的偏好，具体内容如规律的、适龄的就寝和起床时间，控制哭闹、安静的睡眠环 境、较暗的光线、睡前避免荧幕暴露及剧烈游戏等刺激性强的活动。也可有计划地 减少陪伴及肢体接触，逐渐实现独自睡眠，但在 6 个月之前不宜采用。

  褪黑素等药品可用于因光感差而感知白昼有难度的脑瘫患儿，有助于缓解入睡
困难。虽有研究提及该药存在诱发癫痫的可能，然而最近的研究并不支持。

脑瘫合并睡眠呼吸暂停，推荐使用睡眠呼吸暂停的分级管理(如持续正压通

气、类固醇药物或手术等)，但婴幼儿对于持续正压通气耐受较差。建议转介睡眠 医学科。

重度肢体残疾的儿童可因自主运动障碍、痉挛或肌张力增高而导致疼痛，常合 并长期睡眠障碍，可使用巴氯芬和/或 a 型肉毒毒素间接改善睡眠障碍。

  部分体位所致的频繁觉醒，适当束缚有所帮助，但考虑髋关节发育、胃食管反
流、呼吸困难、猝死等因素，不推荐使用睡眠固定体位的方法。整骨等替代疗法因
存在可能造成伤害及不易耐受的原因，且支持证据较少，存在较大争议，故不推
荐。

3.3 协助减低肌张力的干预措施(推荐21)，适用于高肌张力的婴幼儿

  肌张力增高会诱发继发性损伤，如挛缩、畸形、肌紧张及运动控制异常，进而

引起活动及参与受限，若导致疼痛或运动发育异常，应进行干预。干预时需考虑其 功能、个人因素和环境的限制，并依据定期评估决定干预方案及目标，然而 0~2 岁 的肌张力管理尚无系统整理。药物治疗缺乏高质量证据支持，但其管理标准化被高 收入国家所关注。肉毒毒素在 2 岁以下的儿童中应用时，不良事件通常为轻度的、 局部的，发生率与 2 岁以上者一致，但有效性及安全性证据有限;因其对肌肉发育

的远期影响尚不可知，故需慎重使用。

3.4 预防肌肉骨骼损伤的干预措施(推荐22-23)

增强亲子关系，维持心理健康。袋鼠式护理及音乐治疗对新生儿重症监护病房的婴 儿有益;认知行为疗法可改善父母的抑郁、焦虑;向父母实施接纳与承诺疗法的心 理干预可改善大年龄儿童家庭成员的心理健康。
5 研究局限

目前针对 0~2 岁的脑瘫及其高危儿的研究较少，且缺乏高质量的 rcts，而不 少 rcts 还在进行中，尚未有明确结论。可能长期观察后，目前做出的推荐会更 新。排除非英文文献也是指南局限性的一方面。
6 指南结论

一旦诊断为脑瘫或脑瘫高危儿应尽早干预。早期的针对性干预应建立在神经发 育可塑性的关键时期，干预应参照指南内容设计并实施。
7 专家建议

近年来，国内儿童康复事业发展迅速，不少地市、县都陆续开展了儿童康复及 脑瘫早期干预相关工作，随着信息化、人工智能及生物医学的发展，脑瘫康复方法 日益增多，国内关于 0~2 岁脑瘫及其高危儿的早期干预的形式多样，内容各异，从 目前发表的论文来看，基于循证医学的研究不多，故国内脑瘫及其高危儿的早期干

预理念与措施亟待更新。
0~2 岁的脑瘫及其高危儿应尽早诊断、尽早干预，但一定要依据相关评定，严

格把握诊断标准及干预指征，以免给家属造成严重的心理负担或延误干预实施[3]。 在诊断确立后，临床医师应关注运动等 9 个领域存在的问题，积极建立与眼科、睡 眠医学科等相关学科的协作，定期、充分沟通，并积极与父母共同设定干预目标， 采用推荐的干预措施，和父母一同实施，以避免发生可预计的并发症或将其减低至 最低程度。

  基于证据且富有人文关怀的家属沟通是非常必要的。给予父母支持、建立亲子
关系是早期全面干预的基础，对患儿的干预效果及预后具有积极的作用，然而其重
要性通常未被优先考虑。

值得注意的是，国内的大量临床研究因非英文发表，未纳入该系统评价，今后 应加大临床研究力度，开展多中心随机对照研究，可考虑采用 bayesian 预测模 型、实用性试验、适应性设计、真实世界研究等方法，尽可能取得高级别循证依 据。