2019 年 12 月我国湖北省武汉市爆发新型冠状病毒肺炎(covid-19)疫情，并迅速蔓延至全
国各地。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》中首次
将儿童纳入易感人群，同时也提到儿童病例症状相对较轻[1];中华儿科杂志也发表了《儿童 2019 [2]
新型冠状病毒感染/肺炎的诊断与防治建议(试行第一版)》 。随着感染病例数的增加，儿童患病 报道逐步增多，患病最小年龄为出生仅 36 h 的新生儿[2,3]，儿童群体的防控形势仍然严峻。成人 病例发现 covid-19 更易发生于既往有基础疾病者(如糖尿病、高血压和冠心病等)且易转化为 重症或危重症病例，有报道 12%的 covid-19 患者可伴有严重心肌损害，甚至有专家推测 covid-19 危重症的一个重要原因是感染后出现暴发性心肌炎[4]。
心力衰竭(简称心衰)是儿童青少年常见的临床综合征，国内病因以心肌病和先天性心脏病 等为主[5];先天性心脏病因其本身疾病的复杂性，需个体对待，因此本文主要针对心肌疾病导致 的心衰诊治，但文中提及的各药物的应用主要事项适用于所有患儿。慢性心衰患儿多长期服用 包括洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，acei)或血管 紧张素ii受体拮抗剂(angiotensin ii receptor antagonist，arb)、β 受体阻滞剂及利尿剂等在内 的多种抗心衰药物，部分患儿甚至服用激素等免疫抑制剂;该类患儿易合并呼吸道感染，且可 迅速进展至呼吸、循环衰竭;因此该类患儿若感染新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019- ncov)，将给其诊治带来严峻的挑战。这是由于:(1)covid-19 本身肺部病变较重，极易发生低 氧血症，这将加重心衰;(2)covid-19 患者可伴有不同程度的心肌损伤[4]，心肌标志物增高或心 电图、心脏超声出现新的异常改变;(3)治疗 covid-19 的抗病毒药物多具有肝肾毒性，甚至有 心脏方面的不良反应;尤其是当 covid-19 转化为重症或危重症后所采取的创伤性诊治措施也 可能会给心衰患儿带来并发症;(4)心衰患儿一般服用多种药物，尤其是 acei/arb，即便是轻 症 covid-19，此时如何调整心衰患儿的诊治方案将给临床医师带来极大的困惑。因此，在目前 特殊形势下，结合慢性心衰儿童的临床特点，其疾病防控及临床管理应有更高的要求。为此， 根据国家卫生健康委员会发布的疾病诊治方案[6,7]、2019-ncov 病毒感染流行期间儿童分级防控 建议[7]、儿童 2019 新型冠状病毒感染的诊治指南[2]，同时结合 covid-19 防控经验，组织全国 小儿心血管病专家提出该病的临床管理建议以供临床参考。
1 慢性心衰患儿的居家防护指导 1.1 患儿防护措施
(1)首先应做好手卫生，关键是勤洗手和正确洗手。年长儿及青少年可独立洗手，但需在家 长监督下进行;幼儿需在家长协助下洗手。家长先洗净自己的双手，协助幼儿洗手结束后，需 再次清洁双手。避免脏手触摸眼睛和鼻子，在进食前、排便后、接触分泌物后、戴口罩前、脱 口罩后均应洗手。按七步洗手法进行洗手，最后使用一次性干纸巾擦干双手，然后用它关上水 龙头[6,7,8,9,10,11]。(2)正确戴口罩。儿童口罩按照防护级别高低依次为儿童 n95 口罩、儿童外科口 罩、儿童医用口罩、一次性儿童口罩和棉口罩。1 岁以上儿童外出需戴口罩，疾病高发区建议戴 儿童 n95 口罩或一次性儿童外科口罩，非疾病高发区可戴一次性口罩。口罩要完全罩住口鼻， 不可露出鼻腔，且大小合适，紧贴面部皮肤，确保口罩的表面和面部之间正确密封。在戴口罩 期间和取口罩时手不能触摸口罩外面，以避免感染。戴口罩时家长需关注儿童呼吸情况，避免
发生窒息。家长也需正确佩戴口罩并先自己戴好口罩，再为儿童戴口罩[6,7,8,9,10,11]。(3)注重个人卫 生。勤洗澡、勤修指甲、勤换衣物，并保持衣物干净整洁。应详细告知儿童及青少年避免直接 接触人体分泌物，特别是口腔或呼吸道分泌物以及尿液和粪便。教育儿童及青少年打喷嚏或咳 嗽时不要用手直接遮挡，应采用正确的臂弯处遮挡，尽量用纸巾、毛巾等遮住口鼻。注意饮食 卫生，保证充足的睡眠，注意保暖，防止受凉[2,3,8]。(4)避免聚集活动，尽量减少接触传染源的风 险。不得不外出时，应戴口罩，尽可能不乘坐公共交通工具，外出尽量减少电梯暴露[6,7,8,9,10,11]。 1.2 家庭成员的防护指导
尽量减少外出活动，不探视疑似或确诊 covid-19 患者;如必须外出，需佩戴口罩;且外 出回家后第一时间应先洗手。外出人员接触 covid-19 疑似或确诊患者后，必须严格隔离至少 14 d，同时避免接触患儿。建议家庭尽量不接待访客。患儿及所有家庭成员应观察有无发热、 咳嗽、胸闷、气促、呕吐、腹泻、乏力等症状;如有上述症状应及时就医，且不可在家自行观 察[6,7,8,9]。保持居家房间的定时开窗通风和干净整洁。高频接触的物体表面，如电梯按键、门把 手、电灯开关、电视机遥控器、手机等应进行清洁处理，必要时进行消毒处理[7,8,9,10,11,12]。
2 接触疑似或确诊 covid-19 病例慢性心衰患儿的防护与监测
慢性心衰患儿接触了疑似或确诊 covid-19 病例，如无任何症状，此时患儿除日常防护外， 应按照当地疾控机构要求进入集中隔离点医学观察。若患儿条件不允许到集中隔离点进行医学 观察，需严格居家隔离医学观察。居家隔离医学观察时年长儿最好单独房间居住，医学观察 14 d;如因患儿年龄小不能独居者，需固定家庭成员陪护进行医学观察。14 d 后若无症状可解除隔 离。居家隔离期间如无特殊情况，尽量不要外出[11]。医学观察内容包括至少每隔 6~8 h 监测一 次体温，观察有无呼吸道或消化道等其他症状，如咳嗽、胸闷、气促、流涕、腹泻、恶心、呕 吐、头痛、乏力等并及时记录;继续保持抗心衰药物的按时服用，保证药物储备，避免因缺药、 少药而被迫停药，密切观察心衰的症状、体征，如有心率、呼吸增快、进食较少、尿量少、腹 痛、面色欠佳等病情变化需及时就诊。如患儿需外出就诊，需加强防护，同时通知当地疾控机 构;外出就诊时不乘坐公共交通工具，全程佩戴儿童 n95 口罩或儿童外科口罩，且需到当地定 点医疗机构就诊;就诊时应如实告知医务人员 covid-19 确诊或疑似病例的接触史或聚集性发 热患者的接触史[6,7,8,9,10,11]。此时，家庭成员应加强个人防护，家庭成员也需戴医用防护口罩，并 限制看护人数，建议安排一位身体健康状况良好且无慢性疾病的家人护理患儿。增加家居环境 的通风和消毒，患儿的房间和使用的物品应每天多次擦拭消毒[9,10,11,12]。患儿的排泄物应先进行消 毒后再倒入卫生间马桶[7,8]，并保证卫生间下水道的通畅。
慢性心衰患儿接触了疑似或确诊 covid-19 病例后出现发热、呼吸道或消化道等临床症状， 或隔离观察过程中出现上述症状时，应遵循早期就诊原则，在严格做好个人防护的情况下及时 到当地定点医疗机构就诊。
慢性心衰年长儿平时已经存在长期患病的心理压力，当接触疑似或确诊 covid-19 病例后 无论有无症状，隔离和医学观察都将不可避免地给患儿造成不良的额外心理压力，非常不利于 原发疾病的治疗且可能影响患儿的免疫功能;因此更需关注其细微心理变化，及时进行情绪管 理、心理疏导和心理干预，必要时可求助于儿童心理医师。同时家长也应做好自我心理疏导， 避免过分紧张和焦虑，将不良情绪传递给患儿，此时可多渠道加强与临床医师的沟通。
3 慢性心衰患儿疑似或确诊 covid-19 的管理建议
3.1 慢性心衰患儿疑似或确诊 covid-19 的一般管理建议
[6] 根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》 、《新型冠状病毒感染的肺炎诊
[7]
疗方案(试行第六版)》 、《儿童 2019 新型冠状病毒感染/肺炎的诊断与防治建议(试行第一版)》
[2]，诊断为疑似或确诊 covid-19 的慢性心衰患儿，应按照国家卫生健康委员会印发的《新型冠 [13]
状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》 ，由卫生健康行政部门组织将患儿转至定点救治医院， 并请小儿心血管专业医师早期会诊，协助制定合适诊疗方案。
covid-19 患儿可表现为无症状，或表现为发热、乏力、干咳，少数患者伴有鼻塞、流涕、 咽痛等上呼吸道感染症状;有可能出现腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消化道症状[2,4,14,15,16,17,18]。 成人病例资料显示，重症病例多在起病 1 周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫
综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出现凝血功能障碍;发展为重症和危重症患 者在病程中可为中低热，甚至无明显发热[4,18,19]。总结目前已报道的儿童确诊病例，临床症状多 较轻，但不能忽视潜在的死亡风险;截至目前尚无慢性心衰患儿 covid-19 病例的报道[14,15,16,17,18]。 参考成人 covid-19 病例的临床实践经验，不排除慢性心衰患儿在感染 2019-ncov 后可能会突 然出现心衰加重，迅速发展为重症或危重症的可能性[19,20,21]。
慢性心衰儿童青少年发生 covid-19 后，肝肾功能与电解质的监测极为重要。部分严重心 衰患儿多有低钾血症、稀释性低钠血症等;肝肾功能异常也是慢性心衰患儿的常见表现之一， 应用药物时需特别注意肝肾功能以及凝血功能的监测。目前多项研究提示 2019-ncov 感染可引 发急性心肌损伤[4,19,20,21,22];针对慢性心衰患儿，应动态观察脑钠肽或脑钠肽前体、肌钙蛋白及肌 酸激酶同工酶的变化，以评估心功能状态及是否存在急性心肌损伤，以早期发现心肌损害或心 衰恶化情况，及时处理[17,18]。慢性心衰 covid-19 患儿胸部 ct 检查除可发现典型 covid-19 影 像学表现外，尚可发现心影增大;参考成人 covid-19 病例临床实践经验，当出现慢性心衰急 性加重时，不排除儿童 covid-19 双侧胸腔积液的发生率增高，心影较前进一步增大[19,20]。超声 心动图是评价心脏功能有效、便捷的非创伤性检查，对于慢性心衰 covid-19 患儿应动态监测 超声心动图的相关指标，以早期发现慢性心衰儿童心脏功能的改变及评估患儿血容量的变化。 肺部超声可动态监测肺部有无肺实变、胸腔积液和气胸等。但超声操作医师要注意个人防护和 对超声仪器及探头的防护和消毒。心电图或心电监护可早期发现此类患儿合并的心律失常，为 临床医师提供病情判断和干预依据[19];同样需要做好操作技师的个人防护和对心电图机及附件 的防护和消毒。
对慢性心衰合并 covid-19 患儿，应根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五 版)》[6]、《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[7]及《儿童 2019 新型冠状病毒感
[2]
染/肺炎的诊断与防治建议(试行第一版)》 进行规范地诊疗，以尽早控制肺部感染。在治疗过程
中尤其应注意早期给予有效氧疗，注意卧床休息，保证充足热量，同时加强支持治疗，注意水、 电解质和酸碱平衡以及尽早控制体温等。
慢性心衰患儿疑似或确诊 covid-19 后，在积极进行抗病毒治疗和控制肺炎病情发展的基 础上，心脏功能的改善与维持对于该类患儿的病情转归及预后至关重要。儿童青少年慢性心衰 的常规治疗主要包括应用 acei 或 arb、洋地黄、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及利尿剂等 [5,23,24]。此时的药物调整应从两个角度考虑，首先是患儿的肺炎严重程度及心功能状态，其次是 根据药物特点及 2019-ncov 感染对药物的作用机制及代谢的影响为依据进行调整。
covid-19 慢性心衰患儿如果为无症状感染、轻型及普通型，对心脏功能可能影响不明显; 如循环状态稳定，建议继续口服药物治疗;同时，根据循环充血程度，可适当调整利尿剂剂量。 此时患儿饮食、液体摄入量较平时状态减少，建议少量多餐，密切注意电解质水平变化，避免 出现水电解质紊乱。同时，需密切监测患儿的生命体征，如出现心率增快、呼吸急促、血氧饱 和度下降或体肺循环淤血时，提示可能存在慢性心衰急性发作可能，除早期给予静脉正性肌力 药物和加强利尿外，尚需注意电解质、液体容量以及必要时血管活性药物的应用等，尽可能避 免循环状态恶化。
针对慢性心衰基础药物，目前需特别注意的是 acei、arb 及洋地黄的管理。raas(renin- angiotensin-aldosteron system)是心血管系统中最为重要的调节系统，其通过正向的血管紧张 素转化酶(ace)-血管紧张素ii(ang ii)-血管紧张素受体 1(at1)轴和负向的血管紧张素转化酶 2(ace2)/血管扩张肽(ang1-7)/mas 轴达到动态平衡，以维持心血管系统的正常功能[25,26]。acei 和 arb 是通过负性抑制 ace-angii-at1 轴发挥其降压和心血管保护作用[25,26,27,28]。近期已有研究 提示 2019-ncov 通过 s 蛋白与人 ace2 相互作用，来感染人的呼吸道上皮细胞[29,30,31,32];目前有 观点认为 2019-ncov 可与 ace2 结合，引起该蛋白大量降解，下调 ace2/ang1-7/mas 轴的心血 管保护作用和降压作用[33]。一般认为冠状病毒感染的患者伴随肺组织和心肌组织 ace2 表达降 低而 raas 系统处于过度激活状态[34]，因此建议慢性心衰患儿感染 2019-ncov 后切忌随意更换
3.2 慢性心衰患儿疑似或确诊 covid-19 诊疗中应注意的几个特殊问题
3.2.1 抗心衰药物的管理
或停用 acei/arb 类药物。但亦有观点认为 acei 或 arb 的使用会增加 ace2 表达[35,36]，从而增 加冠状病毒感染几率，但到目前为止缺乏充足的、具有说服力的动物和临床研究数据的支持。 综上，目前没有足够的研究数据支持 acei 或 arb 药物应用会增加 2019-ncov 感染的概率或加 重病情，目前仍然推荐应用 acei 或 arb 药物，但需加强心衰患儿的病情监测。
洋地黄治疗量和中毒量非常接近，covid-19 可引发患儿显著低氧血症，而低氧血症是洋 地黄中毒的重要诱因;建议应监测洋地黄浓度或者停用洋地黄，加用静脉正性肌力药物。由于 β 受体阻滞剂突然停用有可能发生反跳性心率增快，因此此类患儿发生 covid-19 时 β 受体阻 滞剂是否继续使用要做综合评估;如需停用 β 受体阻滞剂，建议应在严密监护下逐渐停用。 3.2.2 2019-ncov 感染恢复期患者特异血浆的应用
2019-ncov 特异血浆制品是由康复者捐献的含高效价 2019-ncov 特异性抗体的血浆，经 过病毒灭活处理，并对抗 2019-ncov 中和抗体、多重病原微生物检测后制备而成。国家卫生健 康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[6]、《新型冠状病毒感染的 肺炎诊疗方案(试行第六版)》[7]和《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案(试行第一版)》[37] 明确提出对重型、危重型 covid-19 病例的治疗可采用恢复期血浆治疗，目前临床应用效果良 好，但病例数尚少。理论上慢性心衰患儿 covid-19 病情进展快，及早应用可能缩短病程、改 善预后，剂量以 4~5 ml/kg 为宜[37]，分 2 次给予，应注意血浆的输注速度，避免加重心衰。 3.2.3 covid-19 抗病毒药物和抗生素的心脏毒性问题
抗病毒药物引起的心脏损害值得关注，慢性心衰患儿的心脏均存在原发病变，且此类患儿 肝肾功能可能存在潜在损伤，对药物的代谢可能产生影响，上述原因将使患儿使用抗病毒药物 更易出现心脏损伤。洛匹那韦/利拉那韦(克力芝)是目前 covid-19 诊疗方案[6,7]中推荐的抗病毒 药物，但该药在儿童中应用经验少，且利托那韦明确禁用于应用胺碘酮和普罗帕酮等药物的患 者，而胺碘酮是部分合并心律失常的慢性心衰患儿的常用药物，需密切注意药物的相互作用[38]。 此外，该药可使血浆总胆固醇和甘油三酯浓度较大幅度升高，引起高甘油三酯血症和高胆固醇 血症，不利于心血管基础疾病患者的康复[21]。阿比多尔是一种非核苷类广谱抗病毒药物，目前 儿童相关指南中无明确推荐。阿比多尔与阿奇霉素、喹诺酮类等抗生素联用时可能增加心衰的 发生率，因此慢性心衰患儿应慎重选用或不用[21]。磷酸氯喹是目前《新型冠状病毒感染的肺炎 诊疗方案(试行第六版)》[7]推荐的抗病毒药物，但该药慎用于心脏病患者，因可引起窦房结的抑 制而导致心律失常，严重时可发生阿斯综合征，且有诱发心肌病的报道[39,40];因此对于慢性心衰 患儿，尤其是病因为心肌病或伴有房室传导阻滞者不适宜选用。抗生素，如阿奇霉素可引起 q- t 间期延长而诱发致命性室性心律失常，尤其对存在基础心脏疾病的慢性心衰患儿[41];同时阿 奇霉素可使地高辛血药浓度升高，使慢性心衰患儿更容易发生洋地黄中毒，因此慢性心衰患儿 需慎用[42]。
3.2.4 重症和危重症covid-19创伤性器械诊疗措施对慢性心衰患儿的影响 成人 covid-19 病例临床诊治经验证实，既往有心血管疾病患者多为重症或危重症，尤其
是危重症患者临床需要应用机械通气、血液净化和体外膜肺氧合(ecmo)等创伤性器械诊疗措施， ecmo 在危重型患者治疗方面发挥了很大的作用[2,5]。血液净化可减轻炎性反应程度，有效缩短 危重型 covid-19 患儿的病程[11,43]。从理论上讲慢性心衰患儿合并重症或危重型 covid-19 时机 械通气、血液净化和 ecmo 等创伤性器械诊疗措施的应用指征是明确的[17,18,44]，可根据患儿的临 床实际情况严格掌握。但慢性心衰患儿病因复杂，部分患儿伴有先天性畸形综合征或先天性代 谢病，生长发育落后，基础条件差，有创操作并发症的发生率也可能随之升高，进而影响预后; 尤其是 ecmo 并发症多，故对于慢性心衰患儿合并 covid-19 危重症时除考虑 ecmo 的直接适 应证外，尚应根据包括心衰患儿病因的可逆性、当地医疗水平及资源等在内的综合情况慎重把 握，避免对患儿造成二次伤害。
3.2.5 糖皮质激素和静脉免疫球蛋白的应用以及其他 部分慢性心衰患儿由于长期应用糖皮质激素可抑制肾上腺皮质，导致皮质萎缩[45]，而 2019-
ncov 感染造成的应激状态可能诱发患儿发生肾上腺危象，此时可能需要适当增加激素用量;同 时，也要注意糖皮质激素可抑制机体免疫功能，可能延缓病毒的清除而导致病毒播散。因此，
长期应用糖皮质激素的慢性心衰患儿合并 covid-19 时，如临床无肾上腺皮质功能不全表现， 激素不宜突然停用，但加量要慎重。未服用激素的慢性心衰患儿合并 covid-19 时，应仔细评 估激素应用的利弊，根据患儿具体情况慎用或尽量避免应用激素;如患儿出现重症、危重症或 病情进展时可根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》酌情短期内(3~5 d)应用 激素[7]。由于静脉输注免疫球蛋白是某些慢性心衰患儿的常规治疗措施，因此可根据 covid-19 诊疗方案酌情早期每天给予 400 mg/kg，疗程 4~5 d;但应注意输注的速度，避免短期内给予 而加重心衰[7,46]。
建议有条件的儿童医学中心开通慢性心衰患儿网上或微信咨询服务，以满足那些不能按时 复诊或住院治疗患儿在护理和药物使用及注意事项等方面的咨询需求。
4 小结
在此疫情爆发的特殊时刻，对于不同人群的管理，尤其对于基础疾病的妥善管理，会显著 影响疾病的转归及预后。截至目前，虽然儿童病例仍较少，但此时更需突出儿童青少年群体的 个体化治疗，提高治愈率。慢性心衰作为一种儿童青少年常见基础疾病，应把握好其综合防控、 个体化治疗的原则，及早阻断疾病的恶化，尽量避免危重型 covid-19 的发生，以取得更好的 预后。截止到目前，对 2019-ncov 感染导致的疾病尚在不断认识阶段，因此，此管理建议将会 根据医务工作者对该病认识程度的深入而不断完善。
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