一、手腕部x片能够给我们的信息
l.骨龄
在国际目前流行的tw3骨龄标准中，将骨龄分为rus骨龄与carpal骨龄，rus-掌指骨与carpal腕骨分别代表了两个不同群落的骨发育情况，左图中黄色标注代表rus骨群（掌指骨），绿色代表carpal骨群（腕骨）。
在长期的研究分析中发现，这两个群落的骨发育程度分别受性激素和生长激素的影响。因此，将rus骨龄和carpal骨龄进行对比，可以帮助我们判断儿童性激素、生长激素是否正常，甚至对某些儿童疾病的诊断有着重要的意义。例如：生长激素分泌不足和长期肾功能不全的儿童腕骨发育延迟程度比rus更显著；早熟和患先天性肾上腺增生儿童的rus骨龄提前于腕骨骨龄。
我们平时所说的一个孩子骨龄多大，一般是指rus骨龄也就是掌指骨骨龄（黄色标注的骨群）。
2.为诊断某些疾病提供重要线索
(1).染色体异常、遗传疾病或内分泌疾病
很多染色体异常、遗传疾病或内分泌疾病都会引起手腕部掌指骨长度的变化，某些疾病引起的长度变化是有规律的，但往往凭借视觉经验无法分辨所有掌指骨的长度变化，因此进行掌指骨模式特征分析是鉴别软骨生成障碍、软骨发育不良及特纳综合症等异常和内分泌疾病有价值的诊断方法。右图1、图2说明了其规律。
(2)甲状旁腺机能亢进、甲状腺机能亢进、儿童期蛋白质-热量营养不良、风湿性关节炎
甲状旁腺机能亢进、甲状腺机能亢进、以及儿童期蛋白质-热量营养不良均引起皮质骨的丢失，风湿性关节炎病人掌骨指数较低。所以，对类似疾病骨质量的监测应当以皮质骨为重点，结合其它方法能够较全面了解骨质量，有益于诊断与治疗监测。
(3)shox单倍体不足、shox突变
shox（矮身高同源框基因）单倍体不足影响骨端的发育，是矮身高的重要原因。shox突变已成为生长障碍和骨畸形的最 普遍的遗传缺陷。早期识别shox单倍体不足的x线表现特征可能是诊断生长障碍和骨畸形的关键。例如，远侧尺骨的背侧错位、桡尺骨骨间宽度大、远侧桡骨内侧板与尺侧骺板过早融合、桡骨远侧关节面过于向掌侧和尺侧倾斜、腕骨的锥形、尺骨的长度长于桡骨、桡骨的尺侧缘骨密度下降，扩展到融合骺线的近侧、尺骨头放射密度增加。右图3是马德隆畸形示例。
如果第四和第五短掌骨应当考虑假性甲状旁腺机能减退症的检测。骨纵向生长速度发生重要变化时会出现哈里斯生长线。
提示： |
接下来我们看一下客观评价儿童发育的基础。骨龄是儿童发育评价中非常重要的一个指标，骨龄结果正确与否，直接会影响到儿童发育综合评估以及成年身高预测的结果。因此我们先从如何得到正确的骨龄开始讲解。
二、如何得到正确的骨龄
要得到正确的骨龄，首先要有清晰的x光影像，还要选则适用的并且做好“骨龄评价的质量控制”。
l.清晰的x光影像
到目前为止，国际上被认可的骨龄标准都是根据x光影像制定的。
清晰的x光影像可以让我们更准确的看到比如：边缘是否清晰、是否出现致密白线、是否可以分辨掌侧面和背侧面等骨发育特征，从而正确对骨等级进行评级，这也是得到正确骨龄的基础。
x光影像也是必须不能变形的。由于某些发育异常或者内分泌疾病会导致手腕部骨的变形，如果x光影像本身变形的话，可能会造成误诊。
说到准确评价骨龄，选择合适的骨龄标准也非常重要，对于同一个手腕部x片，使用不同的骨龄标准可能会得到不同的骨龄结果，究竟哪种标准得出的骨龄才是正确的？这是困扰很多人的问题。所以我们接下来通过对比分析，看看哪种骨龄标准得出的骨龄适合当代中国儿童。
2.选择适用的骨龄标准
-- tw3
-- g-p（图谱法）
-- chn法
-- 叶氏法（叶义言）
-- 中华-05
以上是常见的骨龄标准，哪一个骨龄标准适用于当代中国儿童，不是凭嘴说，不是凭感觉，而是应当通过数据对比分析来确定，先看tw3方法：
tw3法：
tw3法以欧美儿童样本制定，从2001年制定以来沿用至今。但是否适用于当代中国儿童，要看我国儿童发育规律是否和欧美国家儿童一致来进行判断，如果发育规律相同，则适用；反之，则不适用。
右图4、图5，是不同国家儿童达到相同骨成熟度得分年龄的比较。图中红色线为2005年中国儿童的发育规律，除了灰色线以外都是欧美各个不同国家儿童的发育规律曲线。我们可以看到，6岁之前我国儿童与欧美国家儿童发育情况基本近似，但6岁之后，尤其进入青春期，我国儿童发育情况表现为骨发育加速且提前的程度加大。由此我们可以看出，我国当代儿童与欧美国家儿童发育趋势不同，这一点我们可以通过接下来对g-p法的对比分析进行印证。
g-p法：
左图6是使用部分《中华-05》骨龄样本，对同一批正常儿童每个个体分别使用g-p法和中华05法分别得出骨龄后绘制的曲线图，蓝色曲线为g-p骨龄的曲线，红色为中华05骨龄的曲线。y轴上刻度为0的坐标线，代表了骨龄与生活年龄差值为0的情况（可以理解为正常儿童骨龄和生活年龄是一致的），越接近0线的曲线，说明越符合中国儿童发育规律。由图中可以看出，g-p法得出的骨龄波动较大，在生活年龄10岁以后的儿童中，差值已经大于0.5岁，甚至更多。
从tw3和g-p法的分析我们可以总结出，中国儿童发育规律与欧美儿童是有区别的，这也就是我们所说的“发育的种族差异”，因此以欧美儿童为样本制定的tw3法和g-p法不适用于中国当代儿童。
chn法：
（1）以20世纪80年代儿童为样本制定。受生长发育长期趋势的影响，我国当代儿童发育规律已经发生变化，chn法误差开始变大。
其实我们不用摆出数据，只要我们回想一下20几年前中学生的身高，对比看一下现在中学生身高就可以发现其中是有多大的变化了。
骨龄评价，实际上就是拿受试者去样本儿童去做比较的过程。如果使用chn法，等于拿现在的儿童和20年前的儿童做比较。右边图7、图8 是88年和2005年中国儿童0-18岁身高体重调查数据的曲线对比图。我们可以看到20年来，中国儿童的是身高和体重都已经发生了比较大的变化。所以，chn法样本过时，导致无法得出正确的骨龄是必然的。
（2）在tw2-20基础上简化而来，改变了原标准（tw2）等级定义。骨龄评价结果与国际最新结果无法做横向对比交流。国际上已经很少有人使用tw2。
不得不承认，欧美国家对于儿童发育的研究比我们领先。当我们查阅欧美资料文献的时候，会看到近年来的研究成果中的骨龄都是基于tw3或者gp法的，如果我们使用chn方法，由于它是在tw2基础上简化而来，并且改变了骨发育等级定义，我们会发现由于方法的不同，我们得出的基于骨龄的数据是无法客观的去和国际最新资料文献中的数据做对比研究。
（3）在大年龄段骨龄结果有很大的跳跃。
（4）不能提供受性激素和生长激素影响的骨发育情况。
之前我们说过，在骨龄的研究中发现手腕部不同部位的骨骼发育会分别受生长激素和性激素的影响，这可以为我们对儿童发育的评估、筛查、诊断以及治疗监测提供非常重要的信息，而chn法是无法为我们提供这些信息的，由于时代的局限性已经不能满足医疗领域对骨龄的要求。
叶氏法：
理论基础-tw2，以湖南长沙市儿童为样本。tw2国际上已经很少有人使用，而且样本仅为长沙市儿童，在全国范围来讲不具有代表性。因此不适用于中国其他地区儿童。
中华-05骨龄标准：
（1）以tw3为理论基础，骨龄结果可以同国际最新资料文献做横向对比交流。
欧美国家对于儿童生长发育方面的医疗水平很发达，我们很多的评估、筛查、诊断、治疗以及检测都是借鉴来的。因此，采用相同理论基础的骨龄结果方便和国际研究结果做横向对比，以提高我们的诊治水平。
（2）以当代中国儿童为样本，通过与同期第三方发表的数据对比，印证了符合当代中国儿童的发育趋势。
左图10、图11是中华05骨龄样本与首都儿研所2009年发布的《中国0-18岁儿童身高体重标准》（其实是2005年做的调查，2009年发布）的身高对比曲线表，由图可以看出，中华05骨龄标准采用的样本与同期发布的生长学指标基本一致，因此是符合当代儿童发育规律的。
（3）通过与多种骨龄标准的结果对比，骨龄结果更准确。
图12、图13是不同骨龄方法与生活年龄变化的曲线，对比前提：以上海、广州、温州、大连、石家庄市区，年龄在3-16岁 汉族，没有脏器疾病、没有内分泌疾病、没有身体发育异常、残疾；没有参加文艺、体育训练的总计12365名儿童，以1岁的年龄间隔分组分别使用中华05、chn、tw3、tw2以及g-p法计算骨龄后得出的曲线。y轴为骨龄和生活年龄的差值，0处为最理想的状态。由图可以看出rus-chn 、tw3-c rus最接近0轴。也就是说，中华05标准中的两种方法rus-chn和tw3-c rus 的骨龄结果与受试者生活年龄最接近。
通过以上分析对比，我们可以确定《中华-05》骨龄标准更适合中国当代儿童。
下图《中华人民共和国行业标准》目录的一个截图，2006年中国请少年儿童手腕骨成熟度及评价方法 ty/t 3001-2006（简称《中华-05》）代替中国人手腕骨发育标准chn法 ty/t 001-1992 成为中国行业标准 。大家可以到 查看原公告。
有人经常问：为什么对于同一个x光片，虽然使用了相同的骨龄标准，为什么不同的人读片结果还会不同？要回答这个问题，需要引入“骨龄评价质量控制”这个话题：
3.对骨龄评价进行质量控制
（1）读片者间的重复性（一致性）
（2）读片者自身的重复性（可靠性）
得到正确的骨龄，除了要有清晰的x光影像、选择适用的标准；还要保证骨龄评估的质量。骨龄评估的质量从两方面考虑，一个是一致性，一个是可靠性。我们先说一致性
一致性：指的是几个读片者之间的一致性，在我们骨龄软件中则反映在读片者与骨龄标准制定者之间的一致性。也就是读片者的读片结果的正确率，正确率越高越好。
可靠性：由于几乎所有的读片者随着时间的推移，不知不觉的会对某些骨或者某些等级的认知产生偏差，所以需要间隔一定时间，对同一批x片进行重复读片，检查并纠正偏差，是巩固读片水平的必要手段。
一个容易混淆的概念：有人说中华05骨龄标准抄袭了tw2，是新瓶装旧酒。
提这个问题的人混淆了“骨发育等级得分”与骨龄标准的概念。细心读过tanner著作的人会发现在tw2与tw3方法中rus骨发育等级得分完全一致，区别在于骨成熟度与生活年龄对应关系。tanner在著作中强调了，在世界范围内，不同种族人群骨发育等级及其得分是相同的，因而骨成熟度得分也相同。但达到某个骨成熟度得分的生活年龄不同（如右图4、图5）。中华05骨龄标准以tw3为理论基础，使用了tw3的骨发育等级及其得分，但根据中国当代儿童的发育特点重新计算了骨成熟度得分与生活年龄的对应关系，并非抄袭，许多国家也使用tw3计分法骨发育等级及其得分表，制订了自己国家人群的骨龄评价标准，例如欧洲的瑞典、比利时、意大利，亚洲的日本和韩国等。
其实提出这个问题的人，是猜想大部分人都没有读过tanner的著作，因此拿出几页tw2的等级得分来混淆大家的概念，达到抹黑中华05骨龄标准的目的。
本文第二部分:
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